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當(dāng)年聆聽(tīng)吾師胡希恕老先生授課，講到此條時(shí)，胡老指出：“五六日正是邪氣由表傳入半表半里之時(shí)，已經(jīng)發(fā)汗又用瀉藥，故胸脅滿微結(jié)。微結(jié)者，是里已有所結(jié)，但不甚，仍以少陽(yáng)證為顯。這個(gè)方子有利于治療大便干……臨床有一種無(wú)名的低燒，用柴胡桂姜湯效果很好。”說(shuō)心里話，我當(dāng)時(shí)聽(tīng)后疑惑不解，教材里明明講此方證兼有脾虛便溏。胡老講的是不是偶然幸中所得呢？幾十年臨證走下來(lái)，才深深體會(huì)到吾師言之鑿鑿，擲地有聲！

這條經(jīng)文，想必學(xué)過(guò)《傷寒論》的人都有印象，但比較費(fèi)解。它的深層含義到底有多深？臨證適用范圍到底有多廣？高等中醫(yī)藥院校教材《傷寒論講義》將此條病機(jī)歸納為“少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治”——是否就是張仲景的本意？以下結(jié)合實(shí)例談一談。

某女，58歲，于2014年夏患甲狀腺血腫，經(jīng)抗生素治療而血腫消失。一個(gè)月后無(wú)意中發(fā)現(xiàn)軀干及四肢出現(xiàn)大小不等的斑片若干，色紅，癢不甚，干燥，患處皮膚表面覆蓋有白色鱗屑，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院診斷為銀屑病（牛皮癬）。查患者舌質(zhì)暗紅，舌苔白稍膩，問(wèn)其飲食一般，大便日2次，從來(lái)不干燥，睡眠長(zhǎng)期欠佳。脈細(xì)尺沉，右關(guān)脈洪。以涼血四物湯合四君子湯加茜草、珍珠母、炒棗仁、遠(yuǎn)志。

服藥后自覺(jué)尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。減涼血藥而酌加發(fā)表之品助其外達(dá)，并囑病人藥后有可能還要出一些。復(fù)診時(shí)見(jiàn)其皮疹陳舊者復(fù)發(fā)，同時(shí)又有部分新生者，色鮮紅，有部分干燥脫屑，觀舌象基本如前而苔白稍干，脈弦細(xì)。問(wèn)其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。

此銀屑病患者之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽(yáng)膽經(jīng)郁熱入血可知，雖經(jīng)抗生素治療，但火郁內(nèi)閉，時(shí)值暑熱流竄經(jīng)脈；加之病人太陰脾虛，大便軟（非大便稀溏）；又平素睡眠欠佳，陰血暗耗。如此分析，有少陽(yáng)樞機(jī)不利郁熱入血的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。遂以柴胡桂枝干姜湯原方原量，調(diào)和少陽(yáng)樞機(jī)以解外，加歸、芍養(yǎng)血柔肝，加術(shù)、苓健脾利水，因皮疹大片色紅，加生石膏之涼散以為佐。

服藥1周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周后皮疹完全消退，只留褐色痕跡。后減藥量，以每周服藥2劑鞏固。半年后隨訪，痕跡消失，皮膚光澤如初。

某女，56歲，腔隙性腦梗死3年，既往高脂血癥、高血壓病。

自入冬以來(lái)，患蕁麻疹，皮膚瘙癢，且越來(lái)越重，以手抓撓則迅速隆起，色紅成片，入晚尤甚，沾溫水后同樣呈風(fēng)團(tuán)狀連接成片。查病人體豐，納可，大便正常偏軟，舌暗紅小有裂紋，苔潤(rùn)，左脈沉弦，右寸關(guān)脈稍浮。考慮其肝陽(yáng)上亢和腦血管病史，主打鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加涼血息風(fēng)及抗過(guò)敏中藥。如此思路加減治療月余，自覺(jué)瘙癢減輕。2周前患者自述因來(lái)自工作等方面的壓力而心情急躁，蕁麻疹反復(fù)，且癥狀加重。

余細(xì)審其證，此次反復(fù)的起因是肝膽氣郁，郁而化火生風(fēng)，在外則營(yíng)衛(wèi)不調(diào)。考慮病人體態(tài)豐滿，左脈沉弦，體內(nèi)當(dāng)有潛在水濕，遂以少陽(yáng)樞機(jī)為治，用柴胡桂枝干姜湯加養(yǎng)血利水之當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)，另加地龍、鉤藤兼顧血壓。

自服上藥后，患者蕁麻疹迅速消退，瘙癢基本消失。效不更方，繼服1周，自覺(jué)良好。

今撰此文，前述病例直觀排列強(qiáng)化感覺(jué)，在感覺(jué)的基礎(chǔ)上再去理解闡發(fā)經(jīng)文，試述如下。

“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之。”這個(gè)“傷寒”是麻黃證的傷寒，以法當(dāng)“發(fā)汗”，是為正治；已發(fā)汗而后下之，先汗后下，是為汗下有序，不失為正治。在傷寒五六日期間使用過(guò)下法，按理當(dāng)有轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之可下證，但通過(guò)本條下文“此為未解也”，說(shuō)明復(fù)用下法之時(shí)存在著表證，則“下”屬誤治。

“胸脅滿，微結(jié)。”胸為太陽(yáng)之里，乃心肺所居。《醫(yī)宗金鑒》所謂“邪氣傳里必先胸，由胸及肋少陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)脈浮惟胸滿，過(guò)經(jīng)不解有陽(yáng)明”。下后表邪入里，值五六日少陽(yáng)半表半里之期而結(jié)于胸脅。邪氣壅于胸中脅下則滿，因表邪不甚，只是“微結(jié)”而已。這個(gè)胸脅滿微結(jié)，較大柴胡湯“心下急”“心下痞硬”者，則不急，不硬。說(shuō)明邪氣傳里但屬輕微。

“小便不利，渴而不嘔。”病起于傷寒，且經(jīng)發(fā)汗（或下）而表未解，邪氣傳里由胸及脅，那么到了胸位首當(dāng)其沖的就是肺，到了這一步，可以有化熱化寒兩種變化趨勢(shì)：化熱則肺金耗傷而渴，熱入陽(yáng)明則不嘔。故“渴而不嘔”是講太陽(yáng)初傳陽(yáng)明的癥狀，所謂“太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也”，脾不能為胃行津，不但沒(méi)有便溏，反而可以是大便干燥。這是講化熱順傳。若經(jīng)誤下?lián)p傷胸陽(yáng)，肺受寒邪，失于肅降，于是胸滿微結(jié)，肺主通調(diào)水道，下輸膀胱失司，則小便不利。汗后表虛，下后里虛，這個(gè)“里”，順傳就是陽(yáng)明胃腸之里，逆?zhèn)髯钪苯拥木褪翘帲ㄒ蛱幹鏖_(kāi)）。邪氣到了陽(yáng)明（陽(yáng)明主合）便無(wú)所復(fù)傳，而邪氣逆?zhèn)髦撂庍€會(huì)繼續(xù)發(fā)展。明白了這個(gè)道理，則不難看出“小便不利，渴而不嘔”講的是兩種轉(zhuǎn)歸。

“但頭汗出，往來(lái)寒熱。”很顯然是熱邪循經(jīng)上蒸于頭（頭為三陽(yáng)之會(huì)），再看熱型：這個(gè)但頭汗出伴見(jiàn)的熱型既非太陽(yáng)，更非陽(yáng)明，而是典型的“往來(lái)寒熱”少陽(yáng)病。因汗后表虛而依舊表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黃，此為定法），又因下后胸陽(yáng)受損肺寒氣閉，癥見(jiàn)胸脅滿微結(jié)，故以少量干姜助桂枝通陽(yáng)散結(jié)，且與方中炙甘草相配而守中（辛甘化陽(yáng)）。

“心煩者，此為未解也。”可見(jiàn)這個(gè)心煩是表不解，正氣拒邪外出不得，陽(yáng)郁化熱之“心煩”。

方后注云：“初服微煩，復(fù)服汗出便愈。”初服少陽(yáng)樞機(jī)外達(dá)助桂枝解肌，故煩已見(jiàn)微。復(fù)服使停留在半表半里之邪轉(zhuǎn)出太陽(yáng)而解，是為“汗出便愈”。

總之，本條基本病機(jī)是徘徊于太少兩經(jīng)循行之地而偏重少陽(yáng)樞機(jī)不利。從病的來(lái)路上有表不解，從病的發(fā)展趨勢(shì)看，更多是化熱的見(jiàn)端。方中少量干姜是針對(duì)胸脅滿微結(jié)而設(shè)，而不是簡(jiǎn)單的脾虛便溏（離題太遠(yuǎn)且很局限），拿它與小柴胡湯稍做比較便其義昭然。

能夠跟隨名家學(xué)習(xí)中醫(yī)，并將所學(xué)在臨床中進(jìn)行實(shí)踐檢驗(yàn)、相互印證，是非常難得而幸福的學(xué)醫(yī)歷程。本文作者單志華先生就曾跟隨劉渡舟、胡希恕、許振寰等名家學(xué)醫(yī)，并將學(xué)習(xí)心得與臨證體悟相結(jié)合，整理成了一份珍貴的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的記錄——