腦卒中偏癱性肩痛的預(yù)防和康復(fù)護(hù)理
偏癱性肩痛是指肩關(guān)節(jié)被動(dòng)范圍結(jié)束時(shí)的銳痛,整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)出現(xiàn)的劇痛,接觸后出現(xiàn)的難以忍受的疼痛,可以發(fā)生在腦卒中的早期,也可以發(fā)生在后期,甚至發(fā)生在數(shù)月之后.偏癱性肩痛是偏癱成年患者最常見的并發(fā)癥之一,國外報(bào)導(dǎo)CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為16%～72%,國內(nèi)報(bào)導(dǎo)CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%～84%.
1.肩痛的原因
肩關(guān)節(jié)由盂肱關(guān)節(jié).肩峰下關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié).胸鎖關(guān)節(jié)以及肩胛與胸壁連接組成，,它們之間相互協(xié)調(diào),同步運(yùn)動(dòng),保證肩安全無痛的運(yùn)動(dòng),任何影響這種協(xié)調(diào)的因素都會(huì)引起肩痛或運(yùn)動(dòng)的改變
1.1.患側(cè)肩部擺放處理不得當(dāng)
1.2.肌張力異常 肌肉痙攣是肩痛的主要原因，肩胛帶肌群痙攣導(dǎo)致肩胛后縮和肱骨內(nèi)收.內(nèi)旋，因而影響盂肱關(guān)節(jié)外展時(shí)所必需的正常肩胛骨的協(xié)調(diào)活動(dòng)，故在被動(dòng)抬舉痙攣時(shí)，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。
1.3.肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位對(duì)旋轉(zhuǎn)軸及上關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生牽拉，從而可通過非特異性機(jī)制產(chǎn)生疼痛。通常與肌肉弛緩有關(guān)，當(dāng)肌肉松弛時(shí)，因重力的關(guān)系而使關(guān)節(jié)囊和韌帶受到牽拉，最終可導(dǎo)致肱骨的半脫位伴嚴(yán)重肩痛。
1.4.關(guān)節(jié)囊攣縮 不能正常地移動(dòng)偏癱手臂可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的攣縮。由于肌肉的不活動(dòng)，使得靜脈血和淋巴液瘀滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連和關(guān)節(jié)僵硬，當(dāng)與痙攣相反的方向移動(dòng)手臂時(shí)，可因牽拉而引起疼痛。
1.5.肩—手綜合征 據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中偏癱患者肩—手綜合征的發(fā)病率為12.5%～70%。其特征是患側(cè)肩痛，運(yùn)動(dòng)受限（被動(dòng)活動(dòng)患肩時(shí)尤為劇烈）；患側(cè)肩痛（屈曲患側(cè)手指可引起或加重疼痛），手浮腫，皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮畸形。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該綜合征是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所引起，肩—手綜合征患者偏癱出現(xiàn)的疼痛主，為持續(xù)性。
1.6. 臂叢損傷 臂叢損傷是肩疼的原因之一，且于肌肉弛緩有關(guān)。在肌肉松弛狀態(tài)下，對(duì)手臂牽拉可致臂叢損傷，而周圍神經(jīng)的損傷可致疼痛，腦卒中偏癱患者初期的肌肉弛緩引起臂叢的過度牽拉，導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷和半脫位的發(fā)生。而肩關(guān)節(jié)半脫位又是偏癱性肩痛的原因之一。
2.預(yù)防和康復(fù)護(hù)理
2.1.消除疼痛的早期癥狀 患者主訴肩痛時(shí)，活動(dòng)上肢之前，要特別注意使患者達(dá)到無痛全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度。鼓勵(lì)患者繼續(xù)進(jìn)行上肢自助性鍛煉，防止抱住肩部于屈曲狀態(tài)，不愿意活動(dòng)肩部。同時(shí)要仔細(xì)檢查被動(dòng)是否正確，注意患者的轉(zhuǎn)移，檢查床上的體位擺放，應(yīng)盡可能以正確的姿勢(shì)向偏側(cè)臥，并使肩部充分前伸。
2.2.嚴(yán)重肩痛的處理 患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直.疼痛時(shí).應(yīng)停止肩部和患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)治療，適當(dāng)選用一些理療，
2.3.體位療法 急性期肌張力降低，而痙攣期肌張力增高，患側(cè)肌張力異常，直接影響著關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在偏癱的急性期，注意患肢正確的體位，不僅能預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，肩胛骨回縮，防止肩痛，還能抑制偏癱異常的運(yùn)動(dòng)模式。因此，偏癱后，應(yīng)立即進(jìn)行體位療法：
2.4.被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，可以防止因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，但不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)又可引起關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，一般應(yīng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，對(duì)患者做無痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)。在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中，要配合按摩肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，頸肌，放松肌痙攣。在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)配合意向性運(yùn)動(dòng)，以口令鼓勵(lì)患者做主動(dòng)肌肉收縮和肢體活動(dòng)鍛煉。患者自己也可以健肢帶動(dòng)患肢活動(dòng)。早期肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)只限于90°以內(nèi)，以免因牽拉引起肩胛周圍損傷，但視關(guān)節(jié)的恢復(fù)程度，可逐漸加大。
2.5.自然性運(yùn)動(dòng) 在痙攣期，患者患側(cè)上肢常表現(xiàn)為肩胛骨回縮，上肢曲屈性痙攣模式，因此，上肢伸肌的主動(dòng)活動(dòng)和抗阻訓(xùn)練可降低屈肌的張力，減輕痙攣。患者仰臥，雙腿屈曲并攏向兩側(cè)搖動(dòng)，旋轉(zhuǎn)軀干，然后將雙腿倒向健側(cè)，一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力下壓，通過牽拉患側(cè)，以降低整個(gè)患側(cè)的肌痙攣。注意控制雙腿搖動(dòng)的節(jié)律，勿快。患者坐位，注意必須使手指伸展開，腕背屈，讓屈曲痙攣的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牽拉上臂。用上述手法向肩外展方向牽拉，外展上肢同時(shí)注意在盡可能范圍內(nèi)外旋。通過緩慢被動(dòng)牽伸患者上肢伸肌，，可使上肢屈曲肌張力下降，反之則可使肌張力增高和軟組織損傷。
2.6.自助性手臂活動(dòng) 患者必須學(xué)習(xí)自己正確地運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，用健手帶動(dòng)偏癱臂上舉。在康復(fù)護(hù)士的幫助下，患者首先學(xué)習(xí)上肢前伸，以保證肩胛骨前伸，然后伸肘，雙手掌相握在一下起，最大限度地上舉雙臂。開始患者可能只上舉數(shù)厘米，但經(jīng)過多次重復(fù)該運(yùn)動(dòng)，肩痛會(huì)慢慢地消失。
2.7.正確搬運(yùn)患者，護(hù)理活動(dòng)中要注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，如穿衣.翻身.體位轉(zhuǎn)換等。
2.8.對(duì)肩手綜合癥的患者，避免腕屈曲，改善靜脈回流，防止掌指關(guān)節(jié)持久地處于伸位，腕關(guān)節(jié)每天24小時(shí)保持背伸很重要；注意床上和椅上的體位擺放，保證患者的手不要受壓和懸垂在一邊，要適量的輸液，不要使用熱水袋。
2.9.對(duì)患側(cè)手掌水腫，可采用壓迫性向心纏繞，并教會(huì)家屬，向心性纏繞手指或四肢，被證實(shí)是一種簡(jiǎn)單.安全的非常有效的治療周圍性水腫的方法。用直徑1—2毫米的線繩由遠(yuǎn)程向近端纏繞拇指，然后是其它手指，纏繞開始于指甲處做在一小環(huán)，然后快速有力地向近端纏繞至指根部不能再纏繞為止，纏完后，操作者立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩；
2.10.采用冰敷
