臨床特點
急性發熱的臨床表現主要為體溫升高及所患疾病的癥狀和體征。
(一)熱度與熱程
通常將發熱程度分為:①低熱:37.3~38°C;②中度發熱:38.1~39°C ;③高熱:39.1~41°C;④超高熱:41°C以上。
熱程是指發熱病程持續的時間。通常按發熱持續的時間將其分為急性發熱和長期發熱，而急性發熱是急診最常見的發熱類型。
(二)熱型
1.稽留熱 體溫持續于39-40°C達數8或數周之久,24小時體溫波動<1°C。
2.弛張熱 體溫持續升高，24小時波動達2°C或更多。
3.波狀熱 體溫在數日內逐漸上升至高峰,而后逐漸下降至常溫或低熱狀態，一段時間后再發,體溫曲線呈波浪式起伏。
4.回歸熱 高熱期與 無熱期各持續數日,周期性交替。
5.不規則熱 發熱持續時間不定,變化無規律。
(三)發熱時相及臨床特點
急性發熱臨床過程通常經過三個階段:
1.體溫上升期 體溫上升時伴疲乏無力肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰等前驅或伴隨癥狀。
(1)驟升型:體溫在數小時內達39~40°C或以上,常伴有寒戰,多見于瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎及輸液反應等,幼兒易在此階段伴發驚厥。
(2)緩升型:體溫逐步上升,在數日內達高峰,多不伴有寒戰。常見于傷寒、結核、布氏桿菌感染所致發熱。
2.高熱期 體溫上升到高峰后在較高水平保持--定的時間。患者不再有寒戰,出現顏面潮紅、皮膚灼熱,呼吸加快、口唇干燥等表現。發熱持續時間因病因不同而有差異,如瘧疾可持續數小時，流行性感冒.細菌性肺炎可持續數天.傷寒則可為數周。
3.體溫下降期 當病因消除 或疾病得到控制,致熱原的作用逐漸減弱和消失，體溫開始下降并逐漸降至正常水平。此期機體散熱>產熱,患者表現為汗多、皮膚潮濕等。
體溫下降常有兩種表現形式: .
(1)驟降:體溫在數小時內迅速下降至正常,有時可略低于正常,常伴有大汗淋漓。多見于瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎和輸液反應等。
(2)漸降:體溫在數日內逐漸降至正常,如傷寒、風濕熱等。
診斷與鑒別診斷
(一)診斷
發熱診斷的主要目的是明確發熱病因。大部分急性發熱患者通過詳細詢問病史和仔細查體即可明確診斷。少部分患者需根據病史和體格檢查結果,并選擇相關的輔助檢查以明確診斷。少數患者通過各種檢查一時難以做出病因診斷時，則需要在密切觀察病情變化的同時采取診斷性治療。
急性發熱患者的病史采集和體格檢查應注意的原則:①“有的放矢'的原則.根據患者的具體情況,有目的地采集病史和查體,尋找“定位”線索。②'重復'的原則.由于急診的特殊性.患者早期的病史詢問和采集不一定確切和全面,需要在診療過程中不斷完善,甚至更改。
1.病史 詳細認真的病史采集是明確診斷的基礎，其中發熱的病程、起病急緩、熱型特點及伴隨癥狀對明確診斷和預后評估有著重要的臨床意義。采集病史時應注意詢問是否到過疫區、有無傳染病接觸史.有無動物或昆蟲叮咬史.有無可疑食物或毒物的攝人史;發病時一般情況，如精神狀態、食欲和體重改變等,以及診療經過;應特別注意老年人和免疫功能低下者發熱時其伴隨癥狀往往不典型,可能僅有精神委靡、神志改變、行動不便和食欲下降等非特異性表現。
2.體格檢查
(1)全身體檢:全面細致的體格檢查往往能發現與診斷有關的癥狀與陽性體征。發熱常見的伴隨癥狀有心動過速、呼吸急促,高熱和超高熱可能伴有神志改變。通常體溫每升高1°C心率相應增加12~15次1分。如果體溫每升高1°C心率增加超過15次/分，則見于甲狀腺功能亢進、心力衰竭、病毒性心肌炎等。也有一些疾病會出現相對緩脈，見于偽熱、藥物熱、傷寒、布氏桿菌病和鉤端螺旋體感染。中樞性神經系統感染,甲狀腺功能減退也可存在絕對緩脈。體溫每升高1°C,呼吸頻率可增加2~4次.如呼吸頻率明顯增加提示可能存在呼吸系統感染或代謝性酸中毒。
應注意老年患者的神志改變可能是重癥感染的重要臨床表現。
(2)頭頸部檢查:可能發現一些特定部位的感染性病灶，如中耳炎、鼻竇炎等;頸部淋巴結、腫塊和甲狀腺是檢查的重點;頸項強直常見于中樞神經系統感染有腦膜刺激征的患者.但年老體弱患者可能不典型,有頸關節疾病和帕金森病的患者卻可能出現頸項強直。
(3)胸部檢查:重點是肺部和心臟聽診,以排除肺部感染和心內膜炎。腹部檢查應注意壓痛、反跳痛和有無腹膜炎體征，有無肝臟和脾臟腫大,肝區叩擊痛,腹水。持續高熱伴有貧血、出血，肝脾、淋巴結腫大,應考慮血液系統疾病。周期性規律發熱伴寒戰、脾大、貧血,需要查找瘧原蟲;傷寒患者可出現稽留熱.腹脹.肝脾腫大、緩脈、玫瑰疹等;對粒細胞缺乏的患者要注意肛周膿腫所致發熱;對女性患者如有盆腔癥狀.應除外盆腔和生殖系統感染和腫瘤。
(4)皮膚、四肢檢查:應注意是否有皮疹、瘀斑.關節及軟組織感染的表現。皮疹及瘀斑出現的時間性狀對鑒別診斷尤為重要:發熱1天后出疹.多見于水痘;發熱4天左右出疹.多見于麻疹;發熱5天至1周出疹,多見于斑疹傷寒和傷寒;發熱伴有環形紅斑或結節性紅斑.有游走性關節痛.心臟雜音等癥狀之一，見于風濕熱;發熱于用藥1周左右出現,用藥后感染控制.體溫正常后再次發熱,伴有皮疹、瘙癢、關節肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒細胞輕到中度增高，要考慮藥物熱;發熱伴有多形性紅斑,面部蝶形紅斑,合并多器官功能損害,檢測血抗核抗體陽性.應考慮系統性紅斑狼瘡;發熱伴有四肢對稱性出血性皮疹。關節痛、血尿,腹痛等癥狀,見于過敏性紫癜；金黃色葡萄球菌膿毒癥患者的皮疹為出血性皮疹.頂端有膿點，可進行涂片檢查。患者在沒有外傷的情況下出現長骨或脊柱的觸痛應考慮骨髓炎及腫瘤的可能。老年人和長期臥床的患者應注意檢查是否存在壓瘡。
3.輔助檢查
(1)常規檢查:對急性發熱患者最重要的輔助檢查是血、尿、大便常規檢查。血常規可以初步判斷是否存在細菌感染,但特異性較差;尿常規對泌尿系統感染的診斷有特異性,敏感性相對較高。急性腹瀉患者應行大便常規檢查,以診斷和排除急性腸道感染性疾病和痢疾等腸道傳染性疾病。
(2)胸部X線和CT檢查:常用于診斷和排除肺部感染性疾病,但需注意當患者合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、脫水及一些慢性肺部疾病時,不能單純依靠胸部X線和CT等影像學檢查診斷和排除肺部感染性疾病。
(3)炎癥標志物檢查:降鈣素原與細菌感染的相關性較好,被推薦用于細菌感染和膿毒癥的診斷危險分層、治療監測和預后評估。其他反映感染和炎癥程度的檢查指標如血沉、C反應蛋白、超敏C反應蛋白、血白介素-6、白介素-8濃度等,應結合臨床表現及其他檢查結果綜合評價。
(4)血清抗體檢查:與診斷相關的病原體感染,如支原體、衣原體引起的肺炎,診斷EB病毒、巨細胞病毒(CMV)以及各種肝炎病毒感染等具有重要價值。免疫球蛋白和T細胞亞群分析有助于評價免疫功能。
(5)微生物培養和藥敏試驗:對重癥急性發熱患者應在治療前留置各類標本,進行微生物培養和藥敏試驗對診斷和治療都很有意義。老年患者及慢性患者出現原因不明發熱時,應常規進行血、尿培養;急性發熱患者如伴有頭痛、惡心、嘔吐或不能解釋的意識障礙時,應選擇腰穿做腦脊液檢查;懷疑闌尾炎、憩室炎、膽囊炎或腹腔膿腫時,應行腹腔CT檢查明確診斷;超聲檢查對膽囊炎闌尾膿腫等具有診斷意義。
(二)鑒別診斷
急性發熱的鑒別診斷也是病因診斷和病情判斷的重要環節。通常,可根據感染性疾病引起急性發熱的病情分為:危重癥、急癥和非急癥,見表2-2;亦可根據其伴隨癥狀和體征進行病因的鑒別診斷,見表2-3。
