高滲性高血糖綜合征(hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS)是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重的高血糖、高血漿滲透壓、脫水和不同程度的意識(shí)障礙為特征，部分患者可伴有酮癥。HHS與DKA，以前被認(rèn)為是一個(gè)疾病的兩個(gè)極端，但在高糖危象中約有1/3患者重疊發(fā)病，病情更加危重，其死亡率也明顯升高(HHS+DKA>HHS>DKA)。
【病因與發(fā)病機(jī)制】(一)病因及誘因DKA與HHS都是由于胰島素絕對(duì)或者相對(duì)缺乏而引起的糖尿病急性并發(fā)癥，HHS最常見于2型糖尿病及伴隨并發(fā)癥的老年人，但并非唯一。HHS多是胰島素相對(duì)缺乏、升糖激素相對(duì)較低。最常見的誘發(fā)因素是胰島素治療不足和急性感染，其次是新發(fā)糖尿病、外傷、手術(shù)、腦血管疾病、心肌梗死等應(yīng)急狀態(tài)及，使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等。有時(shí)在病程早期因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化。
(二)發(fā)病機(jī)制
HHS的發(fā)病機(jī)制與糖尿病酮癥酸中毒不同，前者由于滲透性利尿而出現(xiàn)更嚴(yán)重程度的脫水，且沒(méi)有明顯的酮癥/酮癥血癥。較高的循環(huán)肝胰島素濃度可能是HHS患者沒(méi)有明顯酮癥的部分原因。與糖尿病酮癥酸中毒患者相比，HHS患者的游離脂肪酸、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素濃度較低。HHS患者可因腎功能衰竭和脫水而出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒。
【診斷思路】
臨床上凡遇到原因不明的脫水、休克、意識(shí)障礙以及昏迷均應(yīng)想到到本病的可能性尤其是血壓低而尿量多者不論有無(wú)糖尿病史均進(jìn)行有關(guān)檢查一肯定或排除本病。
(一)臨床表現(xiàn)
HHS起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要1-2周，偶爾急性起病，約30%-40%無(wú)糖尿病病史。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進(jìn)一步加重。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。通常患者的血漿滲透壓>320mOsm/L時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等;當(dāng)血漿滲透壓>350mOsm/L時(shí)，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺(jué)、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語(yǔ)、視覺(jué)障礙、昏迷和病理征陽(yáng)性。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷的不同標(biāo)準(zhǔn)
成人HHS診斷標(biāo)準(zhǔn)
標(biāo)準(zhǔn)
ADA2009
UK2015
CHN2020
血糖（mmol/L）
>33.3
≥30
33.3
PH
>7.30
>7.30
≥7.30
[HCO3-]
>18
>15
≥18
陰離子間隙(mmol/L)
-
-
<12
尿酮
陰性或者弱陽(yáng)性
-
陰性或者弱陽(yáng)性
血酮(mmol/L)
-
<3
陰性或者弱陽(yáng)性
滲透壓(mOsm/L)
>320(有效)
>320（總）
>320（有效）
ADA=the American Diabetes Association; UK= the Joint British Diabetes Societies;
ADA有效滲透壓公式=2×Na++G(mmol/L)；UK總滲透壓式=2×Na++G(mmol/L)+BUN（mmol/L）
中國(guó)有效滲透壓公式=2×([Na+]+[K+])(mmoL/L)+G(mmol/L)。
其他輔助檢查可按病情需要參考DKA提示的相關(guān)檢查。
【治療】
(一)治療原則
HHS病情危重、并發(fā)癥多，病死率高于DKA， 強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。治療原則主要包括在保持有效滲透壓適當(dāng)下降同時(shí)積極補(bǔ)液，小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，解除誘因，防治并發(fā)癥。
(二)各種治療措施
1補(bǔ)液:HHS失水比DKA更嚴(yán)重，推薦0.9%氯化鈉溶液作為首選。補(bǔ)液速度：第1小時(shí)給予1.0-1.5 L，隨后補(bǔ)液速度按250-500ml/h，根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、血有效滲透壓，以及心、腎功能等進(jìn)行調(diào)整，一般4h內(nèi)<3000ml(<50ml/kg)。治療開始時(shí)應(yīng)每小時(shí)檢測(cè)或計(jì)算血有效滲透壓，并據(jù)此調(diào)整輸液速度以使有效滲透壓下降的速度為3-8mOsm·L?1·h?1。在初始液體復(fù)蘇當(dāng)血漿滲透壓和血糖下降到平臺(tái)期時(shí)，建議從生理鹽水換到0.45%氯化鈉溶液，無(wú)禁忌癥的輕、中度非昏迷患者，也可早期給予口服或者鼻飼補(bǔ)液。HHS患者補(bǔ)液本身即可使血糖下降，液體復(fù)蘇初期（1h）可不用胰島素，除非血酮>1.0-1.5mmol/L，當(dāng)血糖下降至16.7 mmol/L時(shí)需補(bǔ)充5%/10%含糖液，直到高滲糾正、血糖得到控制。
【應(yīng)注意】
（1）.高血糖是維護(hù)患者血容量的重要因素，如果血糖迅速降低（一般<2.8-3.9mmol/L/h為宜，即50-70mg/dl/h）而補(bǔ)液不足將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。
（2）.目前多主張液體復(fù)蘇時(shí) 用等滲溶液如0.9%的氯化鈉， 因?yàn)榇罅枯斎氲葷B液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量，糾正休克，改善腎血流量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。（3）. HHS常合并血鈉異常，隨著胰島素、補(bǔ)液治療，糾正高血糖通常伴有血鈉升高，這可能是代償血清有效滲透壓的迅速下降，如果過(guò)快矯正高滲，可能會(huì)加重低灌注，增加循環(huán)系統(tǒng)損傷和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者加重腦水腫，尤其合并DKA的患者。當(dāng)校正鈉與實(shí)測(cè)鈉基本相等時(shí)才考慮用0.45%氯化鈉或無(wú)電解質(zhì)水，此時(shí)要注意避免鈉離子的下降過(guò)快，防止?jié)B透脫髓鞘作用。
（3）.校正血鈉公式：（1）.校正的[Na+]=測(cè)得的[Na+](mmol/L)+1.6×[血糖(mmol/L)-5.6]/5.6（1973）。目前推薦的校正鈉公式=測(cè)得的[Na+](mmol/L)+2.4×[血糖(mmol/L)-5.6]/5.6（1999）。為了方便計(jì)算UpToDate取校正系數(shù)1.6-2.4的中間整數(shù)值2。
2. 胰島素治療: 胰島素使用原則與治療 DKA大致相同，在HHS管理中，靜脈注射胰島素的最佳時(shí)間、劑量尚未確定，多數(shù)文獻(xiàn)推薦的開始注射胰島素的條件：（1）.在初始液體復(fù)蘇后，當(dāng)血糖下降小于5 mmol/L/h和糾正血鉀>3.0mmol/L，（2）.在初始液體復(fù)蘇時(shí)如果患者血β-羥基丁酸濃度>1.0-1.5 mmol/L也可早期注射胰島素治療。
一般來(lái)說(shuō)HHS患者對(duì)胰島素較為敏感，胰島素用量相對(duì)較小。推薦以0.05U-0.1U·kg?1·h?1持續(xù)靜脈輸注。當(dāng)血糖降至16.7 mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至 0.02-0.05 U·kg?1·h?1，同時(shí)續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度,使血糖維持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象緩解。HHS緩解主要表現(xiàn)為血滲透壓水平降至正常、患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常。
【應(yīng)注意】
由于胰島素治療促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移，建議如果血清鉀濃度為<3mmol /L (<3meq /L)時(shí)不要使用胰島素，以避免低鉀血癥的惡化。此外胰島素誘導(dǎo)的低血糖和低鉀血癥可導(dǎo)致致命的心律失常。
3. 補(bǔ)鉀:HHS 患者存在缺鉀，補(bǔ)鉀原則與 DKA相同。HHS患者有鉀缺乏，必須在充分評(píng)估腎功能(尿量)后進(jìn)行補(bǔ)充。血鉀為<5.5 mmol/L且患者正常排尿時(shí)，給予含氯化鉀1.5-3g/L的溶液治療。以維持血鉀水平在4-5mmol/L之間。
4. 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT):早期給予CRRT治療，能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少住院 時(shí)間，降低患者病死率，其機(jī)制為CRRT可以平穩(wěn) 有效地補(bǔ)充水分和降低血漿滲透壓。鑒于過(guò)快矯正滲透壓可導(dǎo)致諸多不利因素，透析液的最佳處方、透析的最佳速率還有待進(jìn)一步實(shí)踐。另外，CRRT可清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，減少多器官功 能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但CRRT治療HHS仍是相對(duì)較新的治療方案，還需要更多的研究以明確CRRT的治療預(yù)后。
5. 其他治療:包括去除誘因，糾正休克，防治低 血糖和腦水腫、預(yù)防壓瘡等。
【最新進(jìn)展】
由于HHS合并DKA病情更加危重，死亡率高，救治更加困難。高滲與急性認(rèn)識(shí)改變、預(yù)后相關(guān)，有學(xué)者建議將這部分人群的有效滲透壓>300mOsm/kg為高滲，提早采用標(biāo)準(zhǔn)化的方案進(jìn)行干預(yù)，改善預(yù)后。此外合并DKA的代酸與死亡率升高獨(dú)立相關(guān)，液體復(fù)蘇和胰島素治療方案也將酸中毒作為治療的主要目標(biāo)，而不僅僅是降低血糖水平。以適當(dāng)降低滲透壓、抑制酮酸治療為核心，結(jié)合各自的治療原則、密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，恰當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)治療，尤其注意矯正更不能過(guò)快，否則不僅僅是惡化循環(huán)，增加腦水腫，還加重酸中毒、增加胰島素抵抗。對(duì)于HHS+DKA同時(shí)合并休克的患者，不能因擔(dān)心矯正過(guò)快導(dǎo)致不良并發(fā)癥，而耽誤早期抗休克的治療。目前尚無(wú)HHS合并DKA的最佳管理策略，未來(lái)需要更多這方面的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
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