*僅供醫學專業人士參考
超過一半的房顫患者無癥狀或癥狀輕微；房顫的典型癥狀均無較高的診斷敏感性。
通過12導聯心電圖（ECG）或短時程24小時動態心電圖（Holter）監測，并不能排除陣發性房顫的診斷，有危險因素的癥狀性患者，應考慮長期監測；因此，陣發性房顫的不易明確診斷。
近期，英國醫學雜志（BMJ）發表了一篇綜述，詳細探討了陣發性房顫的識別、診斷及管理，以下是這篇綜述的重點內容，一起看看吧。
臨床情境
一名75歲男性，因突發復視、左側偏癱、偏身感覺喪失、構音障礙和步態共濟失調前往急診就診。
患者既往有高血壓、2型糖尿病、肥胖癥、痛風和慢性腎病2期病史。患者自訴存在與疲勞相關的間歇性心悸，病程長達12個月。但既往的12導聯心電圖和Holter檢查結果正常。
患者入院時的心電圖呈竇性心律，腦部磁共振顯示多灶性栓塞，累及右側大腦中動脈區域、中腦和小腦。多普勒超聲顯示并無明顯頸動脈狹窄的血流動力學改變。
患者既往有過幾次陣發性房顫發作，在出院到康復病房之前服用了阿哌沙班抗凝治療。
什么是陣發性房顫？
房顫是臨床上最常見的心律失常。陣發性房顫（PAF）是指間歇性發作的房顫，可在7天內自行終止或通過干預終止。其中不包括由暫時性原因（如膿毒癥、心臟手術、肺栓塞、心包炎或其他可逆因素）引發的房顫。
目前，指南根據持續和終止時間將房顫分為四種（表1）。
表1 房顫的不同類型
此外，房顫也常分為瓣膜性、非瓣膜性房顫，此種分類對選擇抗凝藥物預防卒中具有重要意義。
非瓣膜性房顫是指在不合并中重度二尖瓣狹窄或人工機械性心臟瓣膜的情況下，出現的房顫。
瓣膜性房顫是指合并人工機械性心臟瓣膜或中重度二尖瓣狹窄的房顫。瓣膜性房顫通常是華法林長期抗凝的指征，而非瓣膜性房顫首選直接口服抗凝劑。
陣發性房顫為什么容易漏診？
PAF在臨床實踐中常被漏診，因為許多患者并無癥狀，此外，PAF的發作時間常發生在12導聯心電圖或短時程Holter捕捉的監測窗口之外。
部分患者可出現房顫相關并發癥，如心衰；然而，超過一半的房顫患者癥狀輕微或完全無癥狀。即使在有癥狀的患者中，也有高達90%的房顫事件與癥狀無關。
識別和診斷房顫非常重要
房顫增加了腦血管并發癥的風險，且此類并發癥可以預防，因此房顫的早期識別很重要。
房顫可使卒中風險增加5倍、心衰風險增加3倍及死亡風險增加（相比于PAF，非陣發性房顫患者的卒中和全因死亡風險更高）。
房顫相關卒中的致死率幾乎是其他類型卒中的2倍，并且與高復發率和嚴重的功能缺陷有關。近1/4的卒中或短暫性腦缺血患者起病后，才新診斷為房顫，因此沒有按照指南接受預防性治療。
符合條件的患者抗凝治療，可將房顫相關卒中的風險降低約2/3，死亡率降低10%。
房顫如何診斷？
無論患者有無相關癥狀，都應考慮到可能存在房顫；此外，臨床癥狀對診斷房顫而言，既不敏感也不具特異性。因此，房顫的早期診斷很大程度上依靠較高的懷疑指數及適當檢查。
有癥狀患者
分析部分房顫患者的多中心門診數據發現，62%的患者有一種或多種房顫相關癥狀。其中心悸是最常見癥狀，其次是勞累性呼吸困難、疲勞、頭暈、休息時呼吸困難、運動不耐受、胸悶和暈厥。部分有癥狀的患者存在衰弱和反復發作。但并沒有一種癥狀可用于診斷房顫。
有癥狀的患者應全面回顧病史和危險因素（表2），有助于確定房顫。
高齡是房顫最重要的危險因素；70歲以上患者發生房顫的可能性比50歲及以下患者高7倍。此外，有癥狀的老年患者存在高血壓時，也應懷疑房顫。
房顫發生的常見危險因素
表2 房顫的常見危險因素
HR：危險比；相對危險度（RR）；OR：優勢比；BMI：體重指數；FEV1：第一秒用力呼氣量
對于疑似房顫的患者，應進行脈搏觸診，測量血壓、體重和體重指數。根據二尖瓣狹窄是否存在指導管理決策。同時，房顫可能會因充血性心衰而復雜化，因此需查找患者心衰跡象。
此外，很多臨床風險評分用于評估發生房顫風險，如CHA2DS2- VASc（最初用于評估房顫患者的卒中風險）和CHARGE-AF評分，其中包括年齡、種族、身高、血壓、吸煙狀態、糖尿病、心衰、心梗和抗高血壓藥物的使用。但目前不建議臨床常規使用。
無癥狀患者
有房顫危險因素的患者，需懷疑無癥狀房顫，尤其是年齡較大（≥65歲）的患者。脈搏檢測是一種簡單、廉價、有效的機會性房顫篩查方法，推薦用于65歲或以上的患者。
一項隨機臨床試驗發現，在常規會診期間進行動脈觸診，隨后進行心電圖檢查（如果脈搏不規則），則房顫篩出率比常規會診多。
在機會性房顫篩查方面，脈搏檢測與基于心電圖的系統性篩查方案同樣敏感，且更具成本效益。
相關檢查
表3 以12導聯心電圖為金標準，無創、易操作的房顫篩查方法的診斷準確性
傳統檢測手段
12導聯心電圖是確認房顫存在的金標準。脈搏節律不整的患者，無論是否有癥狀，一旦懷疑房顫，都應行12導聯心電圖檢查。其診斷房顫的敏感性為91%，特異性為90%。根據2020年歐洲心臟病學會指南，房顫診斷可采用單導聯心電圖，表現為無明顯P波，RR間期不規則。
此外，對于有房顫危險因素、但一次心電圖正常、有癥狀的患者，需進行長期監測，不能根據正常ECG或短時程Holter排除PAF。
使用48小時至7天的Holter進行長時間監測，可能會提高PAF檢出率，特別是對于有房顫危險因素的癥狀性患者及有間歇性癥狀的患者。如果可能，將PAF的篩查設備與患者癥狀發作頻率進行匹配；對于每兩周出現一次癥狀的患者，24小時動態心電圖監測可能會漏診PAF。與傳統的24小時動態心電圖監測相比，延長、持續監測可以檢出更多房顫發作，但其在一般實踐中可能受到可用性、可接受性和成本的限制。
新型檢測手段
圖1 房顫篩查常用系統
間歇性手持式ECG設備和皮膚貼片（圖1）的連續監測比傳統的Holter檢出更多房顫發作，可能對間歇性患者特別有用。AF-SCREEN 國際合作組織，澳大利亞和歐洲臨床指南指出，65歲及以上患者的PAF篩查可采用手持ECG設備。
使用支持單導聯ECG的智能手表也可以篩查房顫，較為方便、易用，并且證據基礎也在不斷增加。
雖然臨床實踐中并無關于上述設備使用的明確建議，但帶有ECG功能的智能手表檢測到的心律失常并不少見，患者可以使用傳統的12導聯心電圖或其他心律失常監測設備進行篩查。
此外，對于新診斷的房顫患者，考慮使用經胸超聲心動圖識別結構性心臟病，量化左心室功能和心房大小，并指導抗凝治療選擇。
房顫如何治療？
房顫和血流動力學不穩定的患者需要進行緊急直流電復律。
血流動力學穩定患者的管理包括控制心室率或節律控制以緩解癥狀，抗凝治療以預防栓塞性卒中。
評估患者發生栓塞并發癥的風險，通過CHA2DS2-VASc評分評估房顫患者是否需抗凝治療；非瓣膜性房顫首選直接口服抗凝劑，而華法林仍是瓣膜性房顫的主要口服抗凝劑。
對于所有房顫患者，抗凝治療需患者和醫生共同做出個性化決策。
來源：
Paroxysmal atrial fibrillation. BMJ. 2021;375:e058568. doi: 10.1136/bmj-2021-058568.
