作者簡(jiǎn)介：張繼芝，副主任護(hù)師，《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》審稿專家，發(fā)表省級(jí)以上論文20余篇，承擔(dān)科研課題7項(xiàng)。
臨床上，心臟起搏器因?yàn)槎鄶?shù)在心內(nèi)、心外科應(yīng)用，并且應(yīng)用的患者相對(duì)較少，所以非專業(yè)的護(hù)士朋友對(duì)它的了解就相對(duì)欠缺一些，遇到科室收治了帶心臟起搏器的患者，就有了這樣那樣的困惑，甚至不知所措。那么，在護(hù)理這類病人時(shí)，我們需要注意哪些事情呢？今天，我們一起來(lái)了解一下。
求助帖
問(wèn)題：
您好！最近我們科室收入一個(gè)新病人帶有起搏器，自述設(shè)定的心率在60多左右。起初我不清楚情況，測(cè)脈搏時(shí)摸著脈搏挺規(guī)律，就測(cè)了15秒乘以4測(cè)出72次每分，另一位老師知道情況，覺(jué)得不應(yīng)該這么高，我就拿指氧儀測(cè)了一次是85次每分。大家都覺(jué)得還是高，于是我再次過(guò)去對(duì)著表數(shù)了一分鐘脈搏為77次每分，再次詢問(wèn)病人后，確定起搏器設(shè)置的心率在60次左右。病人回答“可能我現(xiàn)在太緊張了吧，所以跳的會(huì)快一些“。
然后我就有疑問(wèn)，是起搏器設(shè)置的模式不一樣嗎？它的工作原理是什么呢？是不是只有心臟跳動(dòng)不太好的時(shí)候起搏器才起作用呢？這個(gè)病人出現(xiàn)的這種情況是正常的嗎？又怎么判斷起搏器工作失常了呢？
望貴雜志社解答！謝謝！
Q
A
臨床護(hù)士
特約作者
患者為什么要用心臟起搏器呢？
正常人的心跳起源于竇房結(jié)，如果竇房結(jié)發(fā)生病變，起搏頻率減少或者發(fā)不出激動(dòng)，心跳停止，則可能造成患者死亡。即使竇房結(jié)能正常發(fā)出沖動(dòng)，但二級(jí)起搏點(diǎn)房室結(jié)發(fā)生病變，則從竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)也不能下傳，產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，而心室自主性節(jié)律又很慢，這時(shí)病人也會(huì)有生命危險(xiǎn)。因此，心臟起搏器應(yīng)運(yùn)而生。
心臟起搏器的工作原理是什么？
起搏器由脈沖發(fā)生器、電極及導(dǎo)線、電源3部分組成。通過(guò)起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，經(jīng)導(dǎo)線傳到電極，電極與心肌接觸而使起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮與收縮，即代替了竇房結(jié)工作或者直接刺激心室，使其按一定頻率收縮，以保證臟器血液供應(yīng)，相當(dāng)于一個(gè)人造的異位興奮灶。起搏器對(duì)仍保持興奮、收縮及心肌纖維間傳導(dǎo)功能的心肌起作用，而對(duì)心肌興奮、收縮功能喪失所致的心臟停搏無(wú)作用。
關(guān)于留言中提及的患者實(shí)測(cè)心率與設(shè)定心率不符的問(wèn)題：對(duì)于有自主心率的患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)自主心率大于設(shè)定心率時(shí)，發(fā)生器不發(fā)出起搏信號(hào)，當(dāng)心率低于設(shè)定心率時(shí)，發(fā)生器則發(fā)放電脈沖，刺激心臟完成一次有效的心臟跳動(dòng)。也就是說(shuō)，患者的心率可能高于但不會(huì)低于設(shè)定心率。因此，患者提到的，緊張時(shí)心率會(huì)增加也是正常的。但需要注意的是，應(yīng)用起搏器的患者不建議使用指氧儀測(cè)脈搏，因患者會(huì)存在心律不齊的情況，而指氧儀測(cè)監(jiān)測(cè)脈搏的原理同心電監(jiān)護(hù)儀上顯示的心率一樣，是短時(shí)間內(nèi)的心率體現(xiàn)，誤差會(huì)偏大。測(cè)脈搏時(shí)數(shù)一分鐘才是正確的。
心臟起搏器的適應(yīng)癥有哪些？
心臟起搏器分為永久起搏器和臨時(shí)起搏器，適應(yīng)癥各有不同。
臨時(shí)起搏器一般用于阿-斯綜合征發(fā)作、安置或更換永久心臟起搏器之前的過(guò)渡、藥物治療無(wú)效的由心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型和（或）持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心臟直視手術(shù)引起的三度房室傳導(dǎo)阻滯、輔助診斷、預(yù)期將出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)緩的高危患者的短期應(yīng)用等。起搏電極導(dǎo)線放置時(shí)間一般不超過(guò)2周，起搏器均置于體外，待達(dá)到診斷、治療和預(yù)防目的后隨即撤出起搏電極導(dǎo)線。如仍需繼續(xù)起搏治療則應(yīng)考慮置入永久性心臟起搏器。
永久起搏器適應(yīng)癥主要包括嚴(yán)重的心跳慢、心臟收縮無(wú)力、心跳驟停等心臟疾病。如竇房結(jié)功能不全、成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、慢性雙分支阻滯、急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏和心臟神經(jīng)性暈厥。
根據(jù)患者需求不同，起搏器分為不同的類型，如固定頻率起搏器、P波抑制型心房起搏器、R波抑制型心室起搏器等10余種，不一一贅述。
上面留言提到的患者，根據(jù)描述使用永久起搏器的可能性較大，需重點(diǎn)關(guān)注患者應(yīng)用心臟起搏器的原發(fā)疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的病情觀察及護(hù)理。
患者應(yīng)用心臟起搏器圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)是什么呢？
休息與活動(dòng)：植入式起搏者，術(shù)后初期需保持平臥位或略向左側(cè)臥位8～12小時(shí)，避免右側(cè)臥位。如病人平臥極度不適，可抬高床頭30～60 度。術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防電極脫位，如出現(xiàn)咳嗽癥狀，盡早應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。安置臨時(shí)起搏器病人需絕對(duì)臥床，術(shù)側(cè)肢體避免屈曲或活動(dòng)過(guò)度。臥床期間做好生活護(hù)理。術(shù)后第一次活動(dòng)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防跌倒。
監(jiān)測(cè)：術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)脈搏、心率、心律、心電變化及病人自覺(jué)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)電極導(dǎo)線移位或起搏器起搏、感知障礙。觀察有無(wú)腹壁肌肉抽動(dòng)、心臟穿孔等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。
傷口護(hù)理與觀察：植入式起搏者傷口局部以砂袋加壓 6小時(shí)，且每間隔2小時(shí)解除壓迫5分鐘。保持切口處皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無(wú)菌換藥，術(shù)后24小時(shí)換藥1次，傷口無(wú)異常可2-3天換藥1次。觀察起搏器囊袋有無(wú)腫脹，觀察傷口有無(wú)滲血、紅、腫，病人有無(wú)局部疼痛、皮膚變暗發(fā)紫、波動(dòng)感等，監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。如切口愈合良好，一般術(shù)后第7天拆線。臨時(shí)起搏者每天換藥，防止感染。
藥物應(yīng)用：常規(guī)應(yīng)用抗生素2-3天，預(yù)防感染；禁用活血化瘀藥物，防止皮下淤血。
患者應(yīng)用心臟起搏器的后期護(hù)理及健康指導(dǎo)有哪些？
1 指導(dǎo)其妥善保管好起搏器卡，外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶，以便發(fā)生意外時(shí)使用。運(yùn)動(dòng)應(yīng)量力而行，不宜選擇劇烈運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致劇烈碰撞的活動(dòng)盡量避免。
2 囑患者遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)、高壓線、電視臺(tái)發(fā)射站、轉(zhuǎn)播車等環(huán)境，如果一旦誤入，出現(xiàn)頭暈不適時(shí)，要迅速遠(yuǎn)離該場(chǎng)所。建議手機(jī)用對(duì)側(cè)手臂接電話，同側(cè)要遠(yuǎn)離15cm。
3 起搏器可受低頻干擾，所以遠(yuǎn)離電鉆，按摩器之類能產(chǎn)生低頻震動(dòng)的環(huán)境。
4 教會(huì)患者自測(cè)脈搏，每日兩次，并作記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。
5 當(dāng)出現(xiàn)心率過(guò)慢、下肢水腫、肝大及呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕心臟功能衰竭的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)診治。
6 術(shù)后6周內(nèi)，裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做用力過(guò)度或幅度過(guò)大的動(dòng)作（如打網(wǎng)球、舉重物等），避免穿太緊的衣服受壓，以免影響起搏器功能或使電極脫落。
7 術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息，避免一切可能的不良因素。當(dāng)高血壓、睡眠不足、飽餐、應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)引起起搏閾值升高。
8 安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整，因此需要據(jù)醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)診。出院后半年內(nèi)每1～3個(gè)月復(fù)診一次，以后6個(gè)月一次。接近起搏器使用年限時(shí)，縮短隨訪時(shí)間，務(wù)必注意在電池耗盡之前及時(shí)更換起搏器。
心臟起搏器的常見(jiàn)故障有哪些，如何處理？
心臟起搏器的常見(jiàn)故障通常表現(xiàn)為無(wú)刺激信號(hào)、不能奪獲或不能感知。
? 無(wú)刺激脈沖
常見(jiàn)原因：電極移位或脫落；電極導(dǎo)管破裂、斷裂或打折；起搏器電池耗竭。
處理：重新手術(shù)旋緊螺絲或更換起搏電極導(dǎo)線或起搏器。
? 不能奪獲
常見(jiàn)原因：1.起搏閾值升高 電極導(dǎo)線末端電極的輸出不能有效刺激與電極相連的心肌，即傳出阻滯。
處理：可臨時(shí)提高輸出電壓，糾正可能引起的原因，如應(yīng)用激素、糾正電解質(zhì)紊亂或更換起搏位置。
常見(jiàn)原因：2.電極導(dǎo)線故障、電極脫位或電池耗竭
處理：根據(jù)具體原因采取更換或重新放置電極導(dǎo)線或更換起搏器。
? 不能感知
常見(jiàn)原因：1.心內(nèi)膜信號(hào)小 電解質(zhì)紊亂、酸中毒引起的暫時(shí)改變或心肌梗死、心肌病引起的局部心內(nèi)膜永久性改變。
處理：提高感知靈敏度，將靈敏度數(shù)值調(diào)低，或者更換起搏位置。
常見(jiàn)原因：2.電極脫位、故障或起搏器故障。
處理：采取重新放置或更換電極導(dǎo)線或起搏器。
因此，在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者心率及自我感受，帶心電監(jiān)護(hù)者同時(shí)注意心率、心律、波形、波幅，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟起搏器工作異常，給予專業(yè)的治療護(hù)理措施。
結(jié)語(yǔ)
心臟疾病復(fù)雜且瞬息萬(wàn)變，對(duì)患者除常規(guī)護(hù)理外，還需強(qiáng)調(diào)個(gè)性化護(hù)理。另外，工作中涉及跨專業(yè)的冷門知識(shí)，尤其是遇到關(guān)乎患者安全的護(hù)理問(wèn)題，還是建議及時(shí)請(qǐng)專業(yè)科室會(huì)診，以給予患者最優(yōu)的專業(yè)化、個(gè)性化護(hù)理，達(dá)到患者利益與護(hù)理資源利用最大化。
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