隨著臨床診療的不斷進展，心臟起搏器及心臟再同步化治療在臨床治療中的廣泛應用，越來越多的患者從中受益。2013年ESC（歐洲心臟病協會）心臟起搏器和心臟再同步治療指南，根據緩慢性心律失常的發作特點分為持續性緩慢型心律失常和陣發性緩慢型心律失常。具體指南詳見如下：
一、持續性緩慢型心動過緩的起搏治療
1、竇房結功能不全
I類：患者有明確的與心動過緩相關的臨床癥狀時，建議植入永久性起搏器。
II b類：患者的臨床癥狀可能和心動過緩相關，可以考慮植入永久性起搏器。
III類：當患者沒有臨床癥狀，或者造成心動過緩的誘因可以去除時，不建議植入永久性起搏器。
2、獲得性房室傳導阻滯
I類：二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯，無論有無臨床癥狀，均應植入永久性起搏器。
II類：二度Ⅰ型房室傳導阻滯阻滯患者有明確相關的臨床癥狀，或者電生理檢查證實傳導延遲位于希氏束及其以下水平，可以考慮植入永久性起搏器。
III類：如果造成房室傳導阻滯的誘因可以去除，則不建議植入永久行起搏器。
二、陣發性緩慢型心律失常
1、有心電圖記錄的緩慢型心律失常：有明確心電圖記錄緩慢型心律失常的患者，滿足以下兩點要求，則建議植入永久性起搏器：①平素無癥狀但心電圖表現為持續性竇性心動過緩（心率40~50次/分，如記錄到有竇性停搏或者竇房傳導阻滯并伴相關的臨床癥狀；②慢快綜合征患者在快速型心律失常終止后出現長時間的竇性停搏。發作性房室傳導阻滯（包括房顫合并緩慢心室傳導）患者的起搏器植入指征與持續性房室傳導阻滯相同，僅二度Ⅱ型和三度房室阻滯是指南推薦的適應證。大量臨床研究表明，反射性暈厥出現發作性心動過緩或心臟停搏患者即使接受心臟起搏治療，對于緩解癥狀、預防再次暈厥發作方面并無明顯獲益，因此一般情況下該類患者并不推薦植入起搏器，除非患者年齡偏大（40歲以上）、反復出現無征兆的暈厥發作、心電圖明確記錄到心動過緩或者竇性停搏的證據（II a類推薦）。
2、可疑心動過緩發作（無客觀心電記錄）：對于束支傳導阻滯伴原因不明暈厥的患者，在決定其下一步治療方案之前，需要首先進行心內電生理檢查評估。如HV間期＞70 ms，或在心房遞增起搏時出現二度至三度希氏束- 浦肯野纖維傳導阻滯，則推薦植入永久性起搏器；如電生理檢查結果為陰性，是否需植入起搏器則應很慎重，需綜合評估其獲益風險（Ⅱ b類推薦）。在束支傳導阻滯患者中，還有一類發生率雖較低、但可能迅速進展成為完全性房室傳導阻滯的心律失常——交替性束支傳導阻滯，此類患者的心電圖特點是在一份心電圖上記錄到雙束支阻滯交替出現或呈三分支阻滯，或者一份心電圖上表現為右束支傳導阻滯合并左前分支阻滯，而另一份心電圖上表現為右束支傳導阻滯合并左后分支阻滯，這些患者需要立即植入起搏器。而如果患者是除外交替性束支傳導阻滯的其他類型束支阻滯，又沒有相應的臨床癥狀，則不推薦起搏治療。對于心臟抑制型頸動脈竇綜合征并反復發作原因不明暈厥的患者，目前已有足夠的臨床研究證明植入起搏器可以顯著降低暈厥復發次數（約75%）。DDDR是公認的最理想的起搏模式。對于血管迷走性暈厥，如果是非心臟抑制型，則不推薦植入起搏器；如為心臟抑制型，當患者年齡較大（40歲以上）、暈厥反復發作、其他治療無效，可考慮植入起搏器（Ⅱ b類推薦），此時起搏模式同樣推薦DDDR。
3、不明原因暈厥：對于不明原因暈厥患者，如ATP試驗陽性，可考慮植入起搏器以減少暈厥發生次數（Ⅱ b類推薦），否則均不推薦植入起搏器。
三、特殊情況下的起搏治療
在很多特殊情況下，當患者出現各種緩慢型心律失常時，亦應考慮心臟起搏治療，當然也要綜合考慮其基礎疾病情況、其他器官臟器功能情況、血流動力學水平等，從而取得最佳獲益。
1、在急性心肌梗死患者當中，如果出現新發的束支傳導阻滯，甚至二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯，若該心律失常呈一過性，目前尚無證據表明心臟起搏可以改善預后，因此指南并不推薦給予傳統的針對心動過緩的起搏治療；若房室阻滯轉為永久性，則應按照上述房室阻滯患者起搏器的植入指征進行下一步治療。
2、心臟外科手術、介入治療動脈瓣膜置換術及心臟移植術后發生緩慢型心律失常的情況較多見，其中部分緩慢型心律失常可在術后數天內消失，如心律失常在術后持續存在，則需參考非手術患者起搏器植入指征制訂下一步治療方案。對于術后發生高度或完全性房室傳導阻滯的患者，指南推薦如7天以后仍未恢復則考慮植入起搏器，而在觀察期間患者發生逸搏心律的頻率較低、心臟傳導功能完全恢復的可能性較小時，這一周的觀察期可適當縮短。對于術后出現竇房結功能不全的患者，指南推薦可以監測其心律情況長達數周，然后決定是否植入起搏器。
3、肥厚型心肌病患者發生房室傳導阻滯的概率較低，一旦發生則常提示患者可能合并有特殊病因，如PRKAG2 基因突變、法布里氏病、心肌淀粉樣變等，此類患者的心臟起搏治療規范與前述房室傳導阻滯的起搏治療相同。
4、在沒有特殊產科疾患的前提下，先天性房室傳導阻滯的孕婦一般可耐受常規的陰道分娩。如果孕婦的心電圖表現為穩定的窄QRS波群的交界區逸搏心律，可以推遲到產后再接受心臟起搏治療；但如果心電圖記錄到緩慢型寬QRS波群的逸搏心律，則需要在妊娠期間植入永久性起搏器。指南推薦，對于有癥狀的心臟傳導阻滯的孕婦（尤其是孕齡8周以上的孕婦），在綜合評估其病情及風險后，考慮在超聲引導下行永久性起搏器植入術。就起搏模式而言，指南更推薦單腔起搏模式。
5、一度房室傳導阻滯在大部分情況下被認為是良性病變，不會引起特殊臨床不適，也毋需特殊治療；但少數一度房室阻滯患者（PR間期＞0.3秒）在運動后可能會出現類似起搏器綜合征的臨床表現。由于PR間期過短，心房在舒張期過早開始收縮，造成心室充盈不足，肺毛細血管楔壓升高，壓力傳導到右心，進而出現頸靜脈怒張、體循環淤血等表現。基于以上機制，指南推薦PR間期＞0.3秒且臨床有明顯一度房室傳導阻滯相關臨床表現的患者可考慮接受永久性起搏器植入術（Ⅱ b類推薦）。
作者：解放軍306醫院 心血管內科 周莉 趙蓓
