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案1

乙丑年十一月十一日，李，三十八歲。

脈弦細而沉，咳逆倚息不得臥，胸滿口渴，

用小青龍湯去麻黃、細辛。

桂枝六錢，小枳實七錢，白芍四錢，干姜五錢，半夏一兩五錢，五味子二錢，茯苓一兩，廣皮三錢，炙甘草三錢，煮四碗，分四次服。

十三日服前方已效，但喉啞知渴，脈見微數(shù)，為痰飲欲去，

轉(zhuǎn)用辛涼開提肺氣法。

蜜汁麻黃三錢，石膏八錢，杏仁五錢，半夏三錢，苦桔梗三錢，生甘草三錢，廣皮一錢，煮三杯分三次服。

---《吳鞠通醫(yī)案·痰飲》卷三

案2

周某某，女，57歲，1989年9月6日初診。

咳嗽二十余日，痰多而黏稠，汗出微喘。患者平素大便偏干，四五日一行。今日咳甚之時，反見大便失禁自遺。問小溲則稱頻數(shù)而黃。舌紅，苔滑，脈來滑數(shù)。

證屬熱邪犯肺，肺與大腸相表里，下連于腸，迫其津液使其傳導失司，則見失禁之象。

治以清熱宣肺止咳為要。

處方：

麻黃5g 杏仁10g，炙甘草6g, 生石膏30g，蘆根30g，葶藶子10g，枇杷葉15g，竹茹15g，苡米30g。

服藥七劑，咳嗽之癥大減，遺矢之癥已愈，口又見干渴，大便轉(zhuǎn)為秘結(jié)，乃與宣白承氣湯：

生石膏20g，杏仁10g 栝蔞皮12g，大黃2g，甜葶藶10g，花粉10g，枇杷葉10g，浙貝10g。

三劑而病愈

---《劉渡舟驗案精選》

【解析】

案1，寥寥幾字，記載不多，但卻都是具有診斷和鑒別診斷價值的癥狀，有值得細細品味之處。

患者38歲，于秋冬患咳嗽，初診見咳逆倚息不得臥、胸滿，脈象弦細而沉，此為寒邪閉肺癥狀明顯，使用小青龍湯頗為合適，以宣肺蠲飲。但并未照搬原方，而是考慮到“口渴”癥狀存在，故去麻黃、細辛，以防溫化太過。

服藥二劑后，療效確鑿，但癥狀已經(jīng)發(fā)生了變化，出現(xiàn)“喉啞口渴”，脈也轉(zhuǎn)為微數(shù)，吳鞠通用藥的巧妙之處就在于不拘泥于一方，隨癥加減，為防止化熱，重新確立了辛涼宣肺的治法。

案2，特點在于“咳而遺失”。《素問·咳論》指出：“五臟之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。”

本案患者咳嗽二十日不愈，大便素常偏干，久咳之余，大便反見失禁，足見肺氣的宣降失常，影響了大腸的傳導功能。此“肺咳不已，大腸受之”之證也。又脈證所見，為一派熱邪壅閉肺氣之象，故治急當清泄肺熱，力使熱清氣平而咳止。肺氣一通，則大腸自不受邪擾。

所用方藥為麻杏石甘湯，尤其是麻黃配石膏，用于清宣肺熱，療效客觀。加蘆根、葶藶子、枇杷葉在于潤肺肅肺，方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰結(jié)，又可祛大腸之濕氣，為太陰陽明，臟腑兩顧之品。

大便干時，又用宣白承氣湯，其總在肺與大腸并調(diào)，上下表里同治之義。

【思維擴展】

“咳而遺失”，你是不是第一反應(yīng)：失于固攝，責之脾腎？？

切勿慣性思維，絕非全因脾腎虧虛而致，不能全以固攝補益藥治之，亦有可能因熱毒熾盛、中氣下陷等所致。

? 短短醫(yī)案，可見大醫(yī)治病，謹守病機，知微見著，司外揣內(nèi)。

吳鞠通雖為溫病醫(yī)家，并非方藥一派寒涼，用藥層層遞進，有進有退。

? 外感咳嗽，癥狀變化快，“口渴”、“咽痛”、脈浮或沉、舌苔如何，皆是辨別寒與熱的關(guān)鍵。

? 中醫(yī)湯藥，不必拘泥于一日兩次服，根據(jù)疾病緩急，外感病也可頻服，起效更快。

【回歸經(jīng)典】

麻杏石甘湯（《傷寒論》）

【原文】發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【組成】麻黃四兩，去節(jié)，杏仁五十個，去皮尖，甘草二兩，炙，石膏半斤，碎。

【煎服法】上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升。

宣白承氣湯（《溫病條辨》）

【原文】喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。

【組成】生石膏五錢，生大黃三錢，杏仁粉二錢，栝蔞皮一錢五分。

【煎服法】水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。

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