“危險吻合”是在臨床工作中經常聽到的一個詞。什么是“危險吻合”？到底“危險”存在哪里？自此，讓我們揭開“危險吻合”神秘的面紗，一一去認識它們。
“危險吻合”特指顱內動脈系統與顱外動脈系統之間的吻合。從一般泛泛的理解來看，顱內動脈系統主要供應中樞神經系統，而顱外動脈系統則主要供應頭面頸部的附屬結構。因而，“危險吻合”主要存在于顱底區域。自前向后，顱底區域可以分為前中后顱窩，而“危險吻合”也主要存在于眶區、海綿竇區、斜坡區與頸枕交界區（圖1 “危險吻合”主要存在區域 from Lasjaunias & I.S. Choi）。
圖1 沿顱底的彩色區域均是危險吻合的存在區
眶區的主要結構是眼及眼的附屬結構。正如“眼睛是心靈的窗戶”--視神經與視網膜，盡管位于硬膜外，在組織發生上依然是中樞神經系統的天然延續；除此以外，眶區還存在許多非神經上皮起源的附屬結構，如淚腺、眼外肌、瞼板腺、皮膚等等。因此，眶區供血的“危險吻合”主要存在于頸內動脈系統與頸外動脈系統之間。頸內動脈系統，指的是ICA在顱內的第一個分支—眼動脈。頸外系統，則指的是頜內動脈、腦膜中動脈、顳淺動脈對眶部供血的分支。
認識眶區的“危險吻合”，讓我們從認識眼動脈開始。眼部供血的研究始于十八世紀的F Meyer教授，而印度的SS Hayreh教授，作為視神經與眼部血管疾病研究的偉大先驅，眼底熒光造影的開拓者，于1962年在《大英眼科雜志》上連續發表了三篇論著，介紹眼動脈的解剖。眼動脈是ICA進入顱內的第一個分支，根據Hayreh教授的解剖，83.6%的眼動脈起源并行經硬膜內，10%起源于硬膜外并完全或部分行經硬膜外。眼動脈依行程分為3段，分別為顱內段，視神經管內段與眶內段；其中，第1、2段之間與2、3段之間，分別形成肉眼可見的“角(angel)”與“彎(bend)”（圖2），成為DSA上判斷眼動脈的特有標志。而眼動脈的直徑，一般在0.7-1.4mm。
圖2 眼動脈的分段
關于眼動脈的分支，通常以其供血的區域命名，而其自眼動脈上的發出順序，則相當有趣的與眼動脈跨過視神經的位置有關（圖3）。通常，如果眼動脈自視神經下方跨過（占17.4%），則分支的順序一般為睫后外側動脈、視網膜中央動脈、內側肌支、睫后內側動脈、淚腺動脈、篩后動脈、眶上動脈、肌支與篩前動脈；如果眼動脈自視神經上方跨過（占82.6%），則分支的順序則變為視網膜中央動脈、睫后外側動脈、睫后內側動脈、內側肌支…余分支順序大致相同。
圖3 眼動脈分支與眼動脈跨過視神經的關系
正如“世間沒有無緣無故的愛”一樣，顱內外也沒有“無緣無故”的“吻合”。而這種追溯，依然要回到胚胎發育階段，眶區的血供主要來自于兩套供血系統。一套最早出現的是眼動脈系統（圖4），應中樞神經系統的快速發育而生。在胚胎發育的4-8mm階段，頸內動脈出現兩支眼動脈，一支為起自海綿竇段的背側眼動脈，自眶上裂入眶；另一支則是起自大腦前動脈的腹側眼動脈，自視神經管入眶。隨著胚胎的發育，至16-18mm階段，背側眼動脈的近端逐漸退化，成為后來的海綿竇下外側干，遠端則形成“原始眼動脈”的分支—腦膜返支供應視神經周圍的腦膜反折；腹側眼動脈的近端逐漸退化，遠端則形成“原始眼動脈”，即發育成熟后的眼動脈前身。與此同時，另一套供血系統--頸外系統的前身，鐙骨動脈系統（圖5）發出眶動脈，繼而分為內篩鼻動脈與外淚腺動脈，二者與原始眼動脈在視神經周圍形成吻合的動脈環，遠端參與形成眼動脈第2段以遠的分支；在胚胎發育的40mm階段，由原始眼動脈全面接管眶區的主要供血，從而構成了眶區“危險吻合”的胚胎學基礎。
圖4 原始眼動脈系統眶區供血
圖5 原始鐙骨動脈系統眶區供血
S S Hayreh教授為我們總結了眶區的血管吻合途徑，如圖6。下面，我們通過幾個例子，來看看主要的血管吻合途徑。
圖6 眶區的血管吻合途徑（左側是ECA系統，右側是ICA-OA系統）
例1 頜內動脈造影顯示鼻中隔動脈與眼動脈的吻合。左側為正位，右側為側位，可見明顯的鼻中隔染色，以及向上外側與眼動脈的吻合。
例2 顳前深動脈與眼動脈吻合。左側為正位，右側為側位，可見正位相上，顳前深動脈自外側向內與眼動脈吻合。
例3 腦膜中動脈的分支腦膜淚腺動脈與眼動脈的吻合。左側為正位，右側為側位，淚腺位于眼眶的外上壁，腦膜淚腺動脈沿蝶骨大翼、眶側壁通過淚腺孔（Hyrtl孔）到達眶內與眼動脈的淚腺動脈吻合。
例4 腦膜中動脈與眼動脈腦膜返支的吻合。左側為正位，右側為側位，可見此種腦膜中動脈與眼動脈吻合與例3的差別。此種吻合在眶上裂附近，而例3的吻合在淚腺附近。正位相（尤其是不減影相）有助于鑒別。
例5 顳淺動脈與眼動脈的吻合（以示意圖說明）。顳淺動脈額支與眼動脈的眶上動脈吻合。這也被有些學者用來作為眼動脈血運重建的來源。
可見，由于胚胎發育基礎所決定，眶區存在豐富的血管吻合。這些血管吻合之所以“危險”，是因為無論在血管造影上是否能清晰的看到，它們都是確確實實存在的，正所謂“見或不見，都在那里，不遠不近”。所以，認識并了解血管吻合的途徑非常重要，它決定了我們在栓塞治療中的風險大小，也決定了在大血管急性閉塞后可能導致的后果，以及血運重建前進行科學的評估。
寫到這里，看到這些一直存在的吻合血管，不由得想起那些由于太忙而疏于聯絡的朋友。即使很久不見面，不說話，不發信息，心里總會留個位置，安安穩穩的放著一些人…就以這篇小文問候遠方的你們，享受一起學習的快樂，愿各位越來越好。
（所有DSA圖像來自I.S.Choi教授）
馬妍
2016年1月17日晚
