軀體形式障礙臨床研究進展
張朝輝 張亞林
【關鍵詞】 軀體形式障礙；臨床特征；治療進展
軀體形式障礙是國際疾病分類第10版(ICD10) 中一個新增的疾病單元，對我國綜合醫院的醫務工作者還是一個陌生的診斷,絕大多數到綜合醫院就醫患者往往被誤診,繼而接受不必要的醫學檢查、治療甚至探查性手術［1］ 。估計綜合醫院就醫人群的30~40%具有醫學不能解釋的軀體癥狀［2］。目前對其一般臨床特點、診斷和治療均缺乏系統的研究。現將其臨床特點、診斷及治療作一綜述。
1 概念
軀體形式障礙是一類障礙的總稱。主要特征是病人反復求醫，反復向醫生陳述軀體癥狀，不斷要給予醫學檢查，無視反復檢查的陰性結果，不管醫生關于其癥狀并無軀體基礎的再三保證，即使患者有時存在某種軀體疾病，但其所患軀體疾病并不能解釋其癥狀的性質和程度或病人的痛苦與先占觀念。這些病人癥狀的出現往往和長期存在的不愉快的生活事件或內心沖突密切相關，但病人通常拒絕探討心理原因，常有一定程度尋求注意的行為。
2 流行病學及人口統計學特征
Gureje［3］等報道14個國家利用ICD10診斷標準進行調查發現2.8%被調查對象患軀體化障礙，在基層保健機構及綜合醫院就診人群中，軀體形式障礙患者占就診患者的16.7%。SatoruShim 對多中心工作人員調查后報道，在雇員中軀體形式障礙發病率是繼情感障礙、精神分裂癥后第三大疾病［4］。
Karvonen［5］報道1966年出生的1598名人群中軀體化障礙的患病率為1.1%，女：男為5：1。由于調查依據的診斷標準ICD10與DSMⅣ有所不同，軀體形式障礙及分類的患病率有很大的出入。Grabe［6］等在一個4075名的普通人群樣本的調查中，按DSMⅢR診斷標準軀體形式疼痛的患病率為33.7%，按DSMⅣ診斷標準患病率則降至12.3%。Fink［7］在392名內科住院病人中，用ICD10診斷標準，5%患軀體化障礙，而用DSMⅣ標準則為1.5%。與此相反的是在ICD10標準下僅有0.7%患未分化軀體形式障礙，而DSMⅣ標準下則為10%。MdeWaal［8］報道為16.1%。國內孟凡強［9］等利用ICD10診斷標準，發現綜合醫院門診就診患者18.2%為軀體形式障礙，軀體化障礙占門診總就診數的7.4%。一般認為,軀體化障礙患者以女性多見，女性人口中的患病率約1%，起病多在30歲之前。Eggor［10］認為女孩的軀體化癥狀與情感障礙有較強相關，男孩則與行為分裂相關，表明男孩與女孩的精神生物學過程可能不同。
Mullick［11］在112名患軀體形式障礙的兒童及青少年中發現，女孩比男孩有更多的軀體化障礙和軀體形式疼痛的診斷，兒童未分化軀體形式障礙和軀體形式自主神經功能失調類型較多，青少年軀體化障礙較多。軀體形式疼痛障礙也多見于女性，常起病于成年或成年早期，也可發生于任何年齡。但一項對630名60歲以上的老年人的調查中發現，軀體形式疼痛很常見,71.8%的人報告了一個癥狀，50.5%報告了4個癥狀，23.4%為8個以上癥狀,與年輕組報告不一致，老年婦女沒有報告比老年男性更多的軀體形式疼痛［12］。轉換障礙在幾十年前較常見，通常起病于少年或成年早期，現在發達國家相對少見．但在發展中國家或偏僻地區亦可常見。疑病障礙男女比率相當，男性多起病于30~40歲，女性多于40~50歲起病，很少在50歲以后首次發病。在普通人群中,軀體變形障礙的患病率為1.19 %［13］ 。軀體變形障礙病例中男女比例大約為1.3∶1。軀體變形障礙的發病年齡較小。大多數軀體變形障礙的患者未婚,病例報道中85 %的患者大于19歲且單身。發病年齡從青春期早期到20 多歲；19歲為已報道病例的平均發病年齡,但是患者通常平均在6年后才到精神科醫師處就治。
Hollander 認為軀體變形障礙的發病率在美國人口中為1~2%［14］。何家聲［15］報道了大、中學生及成人教育學院中成年學生中軀體變形障礙的發病率: 大學生發病率最高（5.62 %) , 中學生次之(2.63%),成年學生最低(2.36 %) , 男女發病率無顯著性差異。
3 臨床特征
ICD10和CCMD3列出了“軀體形式障礙”的幾個主要亞型,其臨床特征簡要概述如下。
3.1 軀體化障礙Labott等發現的軀體化障礙患者具有較高的軀體先占觀念和疑病觀念。主要特征為多種多樣、反復出現、時常變化的軀體癥狀,有時有模擬的神經系統癥狀,患者反復申訴變化不定的軀體癥狀,可涉及身體的任何系統和任一部位,往往有所夸大。患者強調眾多的軀體癥狀,常到綜合性醫院尋求治療,很少主動提出心理問題。最常見的癥狀:尼日利亞的Gureje等發現軀體化障礙患者出現最多的癥狀是頭痛和心慌；消化系統癥狀(疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等)；異常的皮膚感覺(癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)；性與月經方面的申訴也很常見；可伴有明顯的焦慮與抑郁情緒。由于病程呈慢性波動,有多年就醫檢查或手術、用藥的經歷,患者可有藥物依賴或濫用,常有社會、人際及家庭方面的長期功能損害。女性遠多于男性，常在成年早期發病。
3.2疑病癥基本特征是持續存在的先占觀念,即認為可能患有一種或多種嚴重的進行性的軀體障礙。病人的注意力常僅集中在身體的一或兩個器官或系統，因為這種癥狀反復就醫,各種醫學檢查陰性和醫生對癥狀的解釋,均不能打消其疑慮。常伴有焦慮或抑郁。患者害怕藥物及其副作用,常頻繁更換醫生尋求保證。多在50歲以前發病,為慢性波動病程,男女均可發生，癥狀和殘疾常為慢性波動病程。
身體變形障礙和疾病恐怖歸入疑病癥范疇。身體變形障礙患者大多數是處于青春期的青少年或年輕的成年人,他們堅信自己身體的某一部位是畸形或丑陋的,并且很明顯地令人尷尬,最常見的部位是鼻子、眼瞼、面部的其他部位及女性的胸部,但客觀上并沒有或只有微不足道的異常。病人常固執地追求整形手術矯治。由于患者對身體變形觀念的固執以及自我厭惡,回避見人,有可能和精神分裂癥混淆。
3.3 軀體形式的自主神經紊亂主要特征為具有明顯的自主神經興奮癥狀(如心悸、出汗、臉紅、震顫),又有非特異的癥狀附加了主觀的主訴,如部位不定的疼痛,燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感,患者堅持把這些癥狀歸于某一特定的器官或系統,但檢查并不能證明有關器官或系統出現了器質性疾病。自主神經紊亂常累及心血管系統(心臟神經癥)、呼吸系統(心因性咳嗽與過度換氣) 和胃腸系統(胃神經癥、神經性腹瀉和腸易激綜合癥)。患者堅信上述器官或系統可能患嚴重疾病而求助于綜合醫院各科,醫師的反復解釋無濟于事。有證據表明,許多這類障礙病人存在心理應激或面臨困難和問題。
3.4持續的軀體形式的疼痛障礙主要特征是突出申訴持續、嚴重、令人痛苦的疼痛,不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。疼痛可見于任何部位，其中頭部和腰背部最為常見。情緒沖突或心理社會問題常為其主要致病原因。結果通常是周圍人對患者人際關系或醫療方面的注意和支持明顯增加(繼發性獲益)。
3.5未分化的軀體形式障礙是上述非典型的表現，如主訴的癥狀相對較少，不伴發社會和家庭功能損害，病程較短（不足2年）等。
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4治療進展
4.1 認知行為治療軀體形式障礙的發病機制尚不清楚,其治療還處于探討時期，國內外均缺乏特異性治療,目前認為認知行為治療是軀體形式障礙有效的治療方法［16］。認為認知行為治療可以減少軀體形式癥狀。軀體形式障礙的認知行為治療包括：(1)明確治療目標。治療目標是幫助患者認識問題的性質。通過評估、詢問的方式，幫助患者認識問題的實質，從而減少軀體形式癥狀。(2)對患者體驗癥狀的痛苦等事實,醫生完全接受,并在此基礎上表達醫生的關心,鼓勵患者說出自己的疑慮和想法，然后與患者一起討論癥狀的生物學和精神病學機制，提出可能的替代性解釋。(3)同患者討論對健康的焦慮與軀體癥狀的聯系，對身體感知方面注意聚焦,增強了軀體不適的敏感性。醫生在全面評估基礎上,提議患者考慮和檢驗其對健康的焦慮同身體癥狀的關聯。與患者一起，對疾病的解釋進行評估，對患者提出的論據進行審視，在取得治療協議時并不要求患者放棄其觀點。（4）盤詰和檢驗患者的威脅性負性信念。盤詰時要強調軀體檢查結果的正面信息,或醫患協作設計行為實驗以檢查其信念的不真實性，減少不恰當的病態行為。(5)改變通過過度醫療行為作為回避社會現實問題的行為模式。醫生要說明對心理社會應激可有不同的應對行為。澄清問題,面對現實,勇敢接受現實挑戰,是積極的應對行為。過度的醫學檢查、重復的尋求保證,只會強化軀體化傾向。因此,醫生要鼓勵患者嘗試積極的應對行為,改變以往回避問題的消極應對行為。
TazakiM［17］認為認知行為治療是軀體形式障礙較好的治療方法并總結了治療過程的五步驟：（1）評估；（2）治療理論的選擇；（3）治療過程；（4）對治療的評價；（5）評價治療療效。并認為評估階段的功能性分析是治療成功的關鍵，最有效的治療方法是聯合應用多種治療技術。國外采用行為療法、放松、生物反饋等技術也有一定的使用價值。
4.2藥物治療:除了心理治療外,藥物治療主要使用各種抗抑郁藥物,如三環類抗抑郁藥及選擇性五羥色胺重攝取抑制劑。由于這類患者常伴抑郁和焦慮,又有軀體化的申訴,使用SSRI(選擇性5 羥色胺重攝取抑制劑)類抗抑郁藥副作用少。抗焦慮作用顯著的其他抗抑郁藥也是有價值的，如圣約翰草提取物、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等。認知行為治療和SSRI類抗抑郁藥聯用被認為比單用藥物或單用認知行為治療更有效。
4.3電休克治療ECT的治療機制尚不十分清楚,一些研究認為它可以調節腦內單胺類之間的平衡,通過調整神經癥患者的單胺類水平而達到治療目的。國內李武對軀體形式障礙的患者進行電休克治療有一定的療效。但其具體作用機制及其遠期療效如何,尚有待于進一步研究。
4.4 中醫中藥治療如針炙、火罐術、中草藥、太極、氣功等均有一定療效。
