國(guó)醫(yī)大師路志正為著名中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家，上稟中醫(yī)世家傳承，早年懸壺鄉(xiāng)里，名重荊楚，勤求古訓(xùn)，博采眾家，上溯經(jīng)典，下及各家，汲取現(xiàn)代研究成果，并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出了“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化常”的調(diào)理脾胃法十八字訣。從醫(yī)70余載，潛心臨床，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)高超，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅將調(diào)理脾胃之法運(yùn)用于臨床中，效驗(yàn)頗佳。其中運(yùn)用調(diào)理肝脾辨治胸痹是路志正學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的重要部分，淺析如下。胸痹為中醫(yī)臨床常見病證之一，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶疼痛、氣短喘息不得臥為主要表現(xiàn)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛，發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。路志正認(rèn)為現(xiàn)代胸痹發(fā)病與中焦脾胃的關(guān)系更為緊密，因此在臨證時(shí)擅長(zhǎng)從脾胃著手，以調(diào)理脾胃之法辨治胸痹，然脾胃功能正常的前提是肝疏泄功能的正常，肝失調(diào)達(dá)疏暢，則中州失運(yùn)，津液輸布受阻，水濕痰濁壅滯，胸陽失舒而成胸痹，所謂“土得木而達(dá)”“土壅木郁”，故調(diào)脾疏肝是胸痹治本之道。肝之疏泄功能無恙，則脾胃升降適度，脾之運(yùn)化正常，而無胸痹之虞。中醫(yī)認(rèn)為心與脾胃關(guān)系密切。路志正認(rèn)為脾胃為氣血生化之源，位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，亦為運(yùn)濕化痰的主要臟器。若肥甘無度，饑飽不節(jié)，致使脾胃失運(yùn)，不能化生水谷精微以生氣血，則宗氣匱乏，久則心陽虛衰，心脈失養(yǎng)，不榮則痛；脾主運(yùn)化，脾虛不健，釀濕生痰，濕濁中阻，積久生痰，痰濁上逆上犯心君，阻滯心脈，則胸陽痹阻；于是本虛標(biāo)實(shí)之胸痹生焉，治心辨脾胃，治病必求本。脾胃運(yùn)化失常貫穿于胸痹的發(fā)生和病程演變的全過程。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看，高脂血癥是冠心病形成的重要危險(xiǎn)因素，胃腸功能紊亂可以導(dǎo)致脂類物質(zhì)代謝障礙。而路志正認(rèn)為高脂血癥是“病在血液，其源在脾”，提出血脂異常多責(zé)之脾胃布精運(yùn)化失常，濕、濁、痰、瘀相互搏結(jié)。故現(xiàn)代調(diào)理脾胃治胸痹時(shí)，應(yīng)注重祛濕化濁，治療胸痹不能只依據(jù)“不通則痛”的道理，不能僅著眼于心臟本身，單純地予以攻逐、疏通，而應(yīng)從疾病產(chǎn)生的源頭抓起，辨證求因，審因論治。從調(diào)理脾胃入手，脾胃功能失常是本，濕、濁、痰、瘀痹阻不通是標(biāo)，標(biāo)本兼治，才是治病求本之法。尤其路志正針對(duì)胸痹初期，濕濁痹阻之時(shí)加強(qiáng)治療，防其演變?yōu)樘叼龌ソY(jié)的后期病變，更是體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。而路志正調(diào)補(bǔ)脾胃，論治胸痹的辨證要點(diǎn)是：既有納化失常，又有心系癥狀。臨床上，胸痹發(fā)病與脾胃化納失常的先后順序并不固定，有的脾胃失調(diào)在先，胸痹發(fā)病在后。有的先病胸痹，后見脾胃失調(diào)；路志正認(rèn)為，其先后于論治上并無差異，可依刻下之癥及方證對(duì)應(yīng)之法，度量選藥，不必克守病程發(fā)展的先后順序。路志正深知，脾胃為氣機(jī)之樞，如張琦《素問釋義》云：“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之而主升，火金因之而右降。”若升降有序，氣機(jī)通暢，人即安康。若中焦脾胃有病，升降失司，氣機(jī)不暢，則阻礙胸中肺氣的宣發(fā)與肅降，進(jìn)而影響到心，即可誘發(fā)或加重胸痹。臨證十分重視中焦氣機(jī)的調(diào)暢，主張調(diào)理脾胃當(dāng)重升降，且常意欲升清則稍配降濁之品，希其降濁而少佐升清之味，從而使升降相因，出入相濟(jì)。如化濕時(shí)用荷梗輕清升脾陽，藿梗和中降胃氣；燥濕時(shí)用白術(shù)治氣虛，枳實(shí)消氣滯；治痰時(shí)用瓜蔞滑利豁痰濁，薤白辛散開胸氣；治閉時(shí)用菖蒲主開心孔，利九竅，郁金主行入心破血?dú)狻Ｓ忠蚍沃髦喂?jié)，有宣發(fā)肅降之用，對(duì)脾胃氣機(jī)的升降有直接的影響，肺氣宣發(fā)，則脾氣能升，肺氣清肅，則胃氣順降，故臨證時(shí)而選用杏仁、枇杷葉、桔梗、蘇子等，以加強(qiáng)其清肅降濁之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，健脾藥可調(diào)整神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)胃腸消化吸收功能，改善物質(zhì)代謝，減輕內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積及血管平滑肌細(xì)胞的增殖，以阻止粥樣斑塊的形成。路志正臨證調(diào)理脾胃治胸痹時(shí)，非常強(qiáng)調(diào)“調(diào)”字，講究藥不在多而在精，量不在大關(guān)鍵在中病，貴在輕靈活潑，切中病機(jī)，四兩撥千斤，有效發(fā)揮藥力。故所遣諸藥補(bǔ)而不滯，滋而不膩，貴在調(diào)理，中病即止。路志正調(diào)理脾胃治療胸痹的臨床經(jīng)驗(yàn)突出了中醫(yī)整體觀念，開辟了中醫(yī)治療胸痹的新領(lǐng)域。心主血脈，肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，心藏神，肝藏魂，心肝兩臟密切相關(guān)，相互為用，共同維持心血運(yùn)行，情緒調(diào)節(jié)。正如《薛氏醫(yī)案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”清代陳士鐸說：“肝旺則心旺。”胸痹的病位雖然在心，病機(jī)的關(guān)鍵在于心脈瘀阻，但“氣為血之帥”，氣統(tǒng)帥著血的運(yùn)行，氣行則血行，氣滯則血瘀，所以氣機(jī)的通暢與否對(duì)于胸痹的形成起著關(guān)鍵的作用。若情志抑郁，肝膽郁滯，氣機(jī)不得升降自如，則血行不暢，血脈瘀阻，累及心脈則發(fā)為胸痹。《雜病源流犀燭·心病源流》認(rèn)為：“七情之由作心痛。”故情志所致之胸痹，在治療時(shí)絕不能簡(jiǎn)單治療心臟，必須結(jié)合調(diào)肝。現(xiàn)代研究認(rèn)為，抑郁癥已成為冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，肝氣不疏是冠心病病理改變的重要環(huán)節(jié)。有學(xué)者提出“郁證性胸痹”的概念，強(qiáng)調(diào)情志對(duì)于胸痹的影響。張鳴鳴等認(rèn)為：從肝辨證入手治療冠心病，不但奏效迅速，且有作用持久、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。脾胃與肝膽的經(jīng)脈貫通機(jī)體內(nèi)外，肝主疏泄，膽主決斷，脾胃居中焦而升清降濁，人生命的維系依靠“脾的健運(yùn)”來產(chǎn)生水谷精微，人生理功能的維持需要“肝主疏泄”來保持氣機(jī)的調(diào)暢，病邪的入侵需要“脾主運(yùn)化”產(chǎn)生的衛(wèi)氣來防御，肝脾是人后天維持生命和機(jī)能的關(guān)鍵，也是后天對(duì)生命進(jìn)行調(diào)節(jié)的切入點(diǎn)和關(guān)鍵之所在，二者共同參與人體一身之氣的運(yùn)行和輸布，因此二者功能的健全和平衡至關(guān)重要。兩臟在生理上相互促進(jìn)，在病理上自然會(huì)相互影響。無論是肝病傳脾，還是脾病傳肝，均會(huì)導(dǎo)致肝脾同病，故臨床上肝氣郁滯，木郁侮土，致脾失健運(yùn)，聚濕成痰，最終致心脈痹阻，發(fā)為胸痹較為常見。路志正據(jù)《金匱要略》中“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”這一宗旨，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師要養(yǎng)成“治未病”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想；尤其強(qiáng)調(diào)了“四季脾旺”是防止外邪入侵的關(guān)鍵。因此，治未病的關(guān)鍵在于保證肝和脾功能的正常。但由于現(xiàn)代致病因素及疾病譜的改變，當(dāng)今單純的虛證患者并不多見，而以實(shí)證及虛實(shí)夾雜的病證居多，即使有正氣不足之象，也與邪實(shí)的存在有關(guān)，故路志正強(qiáng)調(diào)在治療疾病時(shí)，需仔細(xì)診查疾病之虛實(shí)，其治療原則應(yīng)是“以調(diào)代補(bǔ)”，而非一味的補(bǔ)益。無論肝脾一臟病或兩臟皆病，均需注意肝脾同調(diào)。路志正臨床治療肝脾同病心痛，常用枳實(shí)、厚樸、枳殼、陳皮，疏理脾胃以利肝膽；用佛手、香櫞、綠萼梅、香附、柴胡、莪術(shù)等疏肝理氣以醒脾運(yùn)脾，此即“土得木而達(dá)”；寒凝肝經(jīng)心痛，用小茴香、沉香、生姜溫脾暖肝。研究亦表明，疏肝理氣活血有調(diào)節(jié)神明活動(dòng)和內(nèi)分泌的功能，以及抑制血小板黏附性和聚集性，減輕動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊的形成和脂質(zhì)沉積的作用。由此可以看出，此治法不僅具有理論基礎(chǔ)、臨床療效，也有一定的藥理學(xué)基礎(chǔ)。同時(shí)路志正強(qiáng)調(diào)胸痹從肝脾論治時(shí)，選藥一般要藥性平和，一則久服無弊，另脾胃不傷，則化源不絕。患者某，女，43歲，主因“勞累后胸悶心慌1年，加重1月”于2009年6月17日初診。自2008年4月以來，自覺手腳發(fā)涼。近1月來，胸悶心慌癥狀頻繁發(fā)作，時(shí)感胸悶、心慌、乏力，睡眠欠佳、易醒，夜間雙腳不自主抽動(dòng)，頭暈，耳鳴已半年，夜間較重，左耳內(nèi)時(shí)有疼痛，情緒急躁易怒，左側(cè)頭面部不易出汗已10年，面色萎黃無華，大便兩日1次，不成形，脫發(fā)，月經(jīng)提前4~5天，色淡紅，有血塊，白帶不多，經(jīng)前乳房脹痛，口唇淡暗。舌體顫動(dòng)，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。再參其證：乏力，頭暈，大便不成形，面色萎黃無華等，均提示脾虛，運(yùn)化不利，氣血乏源；脾虛，運(yùn)化失健，聚濕成痰，痰濁中阻于胸，胸陽不展，故見胸悶；情緒急躁易怒，月經(jīng)提前4～5天，色淡紅，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，四診合參，提示肝氣郁滯。方藥：柴胡12g，太子參12g，茯苓20g，炒薏苡仁30g，當(dāng)歸12g，白芍15g，姜黃10g，炒枳殼12g，珍珠母（先煎）30g，生姜1片，14劑，日1劑，水煎分2次服。7月2日二診：藥后胸悶心慌發(fā)作頻率減少，乏力、睡眠改善，大便正常，面色萎黃好轉(zhuǎn)，伸舌顫抖減輕，仍有頭暈，耳鳴，左耳內(nèi)疼痛，脫發(fā)，時(shí)有晨起口干口苦，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。服上方14劑，諸癥好轉(zhuǎn)，但仍有頭暈和耳鳴，時(shí)有晨起口干口苦，結(jié)合其舌質(zhì)紅，邊有齒痕，脈弦細(xì)，故需加強(qiáng)清解肝經(jīng)郁熱的作用。方藥如下：太子參12g，青蒿15g，當(dāng)歸12g，焦梔子8g，茯苓20g，蔓荊子9g，牡丹皮12g，黃芩10g，僵蠶10g，蟬衣12g，姜半夏9g，當(dāng)歸12g，白芍15g，炒薏苡仁30g，姜黃10g，秦艽10g，炒枳實(shí)12g，生姜1片，14劑，日1劑，水煎分2次服。此后患者多次復(fù)診，在調(diào)脾疏肝的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者病情變化，調(diào)整用藥，后隨訪患者胸悶、心慌未再發(fā)作，病情穩(wěn)定。按首診方以益氣聰明湯、逍遙散、升降散化裁而成。太子參、蔓荊子、葛根、白芍，取益氣聰明湯之意，此方出自李東垣《東垣試效方》，用治清陽不升而致頭目昏花，耳鳴諸癥，具有升陽益氣之功。柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓，為逍遙散減白術(shù)、甘草而成，此方用治肝強(qiáng)脾弱血虛之證。方中茯苓健脾祛濕，化痰利水，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》謂：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕。”可謂一藥多功，一味藥而體現(xiàn)了全方的主旨大意，可謂匠心獨(dú)運(yùn)。濕、濁、痰、瘀最易阻遏氣機(jī)，影響氣血流暢，因此，恢復(fù)全身氣機(jī)的正常流動(dòng)至關(guān)重要。因氣滯則濕聚濁停，氣順則濕去濁散，故用枳殼破氣行痰，降濁消積，《醫(yī)學(xué)啟源》謂枳殼主療“破心下堅(jiān)痞，利胸中氣，化痰，消食”。脾虛肝郁，清陽不升，濁陰不降，故加僵蠶、蟬衣、姜黃，為升降散減大黃而成。此方以僵蠶為君，其味辛苦，輕清升散，可清解郁熱，蟬衣為臣，其味甘寒，可清解熱毒，兩藥相合，可升陽中之清陽，姜黃為佐，其味辛苦，可行氣解郁，大黃為使，其味苦寒，瀉火解毒。如此則清升濁降，氣機(jī)復(fù)常。此處減大黃而用之，恐大黃苦寒，更傷脾胃。二診方中當(dāng)歸、梔子、牡丹皮、茯苓、白芍，取丹梔逍遙散之意，此方在逍遙散的基礎(chǔ)上加入牡丹皮、梔子，清肝解郁之力更強(qiáng)。青蒿、黃芩、姜半夏、枳實(shí)，取蒿芩清膽湯之意。郁火與濕濁上犯清空而有頭暈諸癥。故以蒿芩清膽湯清膽利濕，和胃化痰；僵蠶、蟬衣、姜黃，亦取升降散之意，透達(dá)郁熱，升清降濁。全方以丹梔逍遙散、蒿芩清膽湯、升降散加減而成，使肝郁得解，膽胃相和，中州健旺，清升濁降，氣機(jī)宣通，心氣暢達(dá)，胸中痹塞之患自除。綜上所述，路志正臨床診治胸痹，根據(jù)病情，權(quán)衡達(dá)變，辨證精心，立法嚴(yán)謹(jǐn)，配伍有度，用藥精良，遵古而不泥于古，善用成方而又不拘一方，用藥組方一貫清靈通透，脈絡(luò)清晰，認(rèn)為辨治疾病不能僅限于生病之臟，還應(yīng)著眼于與疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的臟腑；不能只注重疾病的結(jié)果，還應(yīng)追溯產(chǎn)生疾病的根源，分析疾病發(fā)展之機(jī)制，運(yùn)用臟腑相關(guān)理論，調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽，尤其重視“持中央，運(yùn)四旁”，使恒動(dòng)的內(nèi)環(huán)境達(dá)到協(xié)調(diào)平衡。
1、文源：本文摘自中國(guó)中醫(yī)藥網(wǎng)，作者/李維娜，馮玲，王秋風(fēng)，楊麗，孔繁亮。編校/大弟子。
2、本平臺(tái)旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí)，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)信息。如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。
