傷寒論 正文第三十五天
大承氣湯
230、陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
【原文析義】
本條論陽明病柴胡證未罷的治法及小柴胡湯的作用機理。可分二段理解。
自“陽明病”至“可與小柴胡湯”為第一段，論陽明兼少陽的辨證論治。陽明病，不大便，若伴有腹滿硬痛，潮熱譫語等，則為陽明腑實證已成。今雖不大便，然硬滿不在腹，而在脅下，舌苔不黃不燥，而為白色，知陽明腑實證未成，燥熱尚輕，可見不大便，乃邪氣壅滯，三焦不利，津液不布，胃腸失潤所致。況且脅下硬滿為邪在少陽，經氣不利；嘔又為膽熱內郁，橫逆犯胃，胃失和降所致；舌上白苔為熱入未深，邪在半表半里之位。總之，脅下硬滿而嘔、舌上白苔，皆為少陽經病，雖不大便，不可攻下，故治從少陽，可與小柴胡湯加減化裁。
自“上焦得通”至“濈然汗出而解”為第二段，論小柴胡湯的作用機理。小柴胡湯為和解之劑，有疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機的作用。如上焦氣機宣通，則脅下硬滿可去；津液布達，胃腸得以潤澤，則大便自調；胃氣和降，則嘔逆自除。乃三焦通暢，營衛津液，運行無阻，則身濈然汗出而解。
238、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
【原文析義】
238條辨陽明病可攻與否及燥屎內結的證治。太陽病有一汗不解可再汗之法，陽明病有一下不解，可以再下之法。下后可否再下，當據證而斷，今下后心中懊憹而煩，多為陽明濁熱泄而未盡，上擾神明所致，如參考其他見癥可斷為胃中有燥屎者，可以再攻，而且可選用大承氣湯。“若有燥屎者，宜大承氣湯”，意承“可攻”之后，屬倒裝文法。如果下后只見腹部輕微脹滿，則燥屎尚未形成，屬于“肛門雖結硬，腸中未全干”，大便必初硬后溏，故不可攻下。言外之意，有燥屎可攻下者，除見心中懊憹而煩外，當見腹滿痛等實邪結滯的重癥。若下后心中懊憹，而不見腹滿者，為虛煩，治用梔子豉湯；下后心中懊憹，腹滿痛而不大便者，則為實煩，治用大承氣湯。
240、病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。
編輯：任艷；
