中醫書友會第1168期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：上次拜讀柯老《
《傷寒論》和《金匱要略》中的藥物劑量問題》一文時，就深深佩服柯老的學術態度。今天這篇說一字推敲讀傷寒，更毫無夸張的成分。《醫學心悟》言傷寒主治四字者，表、里、寒、熱也。讀了本文，是否能重新理解“表里內外”之含義呢？（編輯/張亞娟）
一字推敲讀傷寒——試論《傷寒論》中的“表里內外”
作者/柯雪帆
1981年秋，我在日本神奈川縣講學。有緣與勝田正泰先生交往，承蒙他向我介紹了日本漢方醫家討論 《傷寒論》中“表里內外”問題的情況，并提供了有關資料，如長沢元夫教授的《中醫的若干問題》和《康治本傷寒論的研究》等著作中的有關論述，山田光胤先生的專論——《外證之外在哪里》。并有機會與日本古方派著名醫家藤平健先生當面討論了《傷寒論》中的幾個冋題。彼此尊重，各抒己見，獲益匪淺。本文擬就此問題發表一些初步的意見，請國內外同道不吝教正。
對《傷寒論》的幾點基本認識
一、《傷寒論》是我國第一部臨床專著，主要的研究對象是外感熱病，外感熱病是全身性的疾病，在辨證施治時應該從整體出發看問題。每一臟腑、每一經絡的病變也是要注意的，應該把它看作是全身疾病的―部分。既不忽視局部，更要注意整體。
二、《傷寒論》診治外感熱病的主要方法是“六經辨證。”六經辨證是以寒邪（陰邪）作為導致外感熱病的基本病因，并且進一步研究寒邪侵入人體之后的發展變化；以人體的陽氣作為抵抗病邪的基本力量（正氣），并進一步研究陽氣的盛衰和正邪斗爭的形勢。從而歸納出外感熱病發展的六個階段：太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。《傷寒論》診治外感熱病的第二種方法是“湯方辨證”。這個方法是以《傷寒論》中的各個方劑的適應證為標準，分析病人的臨床表現與哪個方劑的適應證相符合，并進一步分析其主證、兼證及變證。
三、研究《傷寒論》要從原文著手，逐條逐字地進行。在這方面日本同道做了許多深入細致的工作，值得我們借鑒。對這個問題，個人有五點體會：1.要忠實于原文，不要象柯韻伯那樣任意刪改原文。2.要緊扣原文，不要象陸淵雷那樣離開原文任意發揮。3.對原文的解釋要有一定的靈活性，不要受個別字眼的拘束。如第4條（條文次序按重慶1955年版《新輯宋本傷寒論》，以下同）“傷寒一日，太陽受之”，一日應理解為初期，不要機械地理解為24小時。4.要注意條文與條文之間的對比，即“互文見義”，不要孤立地理解，如39條大青龍湯證，不少人認為無法解釋。如與38條聯系對比，就可以看出：脈雖不是浮緊而是浮緩，身雖不痛而是身重，病雖時輕時重，只要發熱、惡寒，不汗出而煩躁等主證不變，又不出現脈微弱等少陰證，仍可用大青龍湯。這就更進一步明確了大青龍湯證的主證與禁忌證，說明不是不可解釋，而是一條很重要的條文。5.要從整部《傷寒論》看問題，不要局限于一條一句。如40條小青龍湯的證候中有“喘”，而方后又有“若喘去麻黃”的記載。局限于這一條條文來看，前后兩個“喘”是矛盾的。如果從整部《傷寒論》來看，喘有適宜于用麻黃的，如小青龍湯證、麻黃湯證和麻杏石甘湯證；喘也有不宜用麻黃的，如桂枝加厚樸杏子湯證、葛根芩連湯證等。由此可見，40條中的兩個“喘”，非但不是矛盾，而是反映了中醫辨證施治的精神。
最后，再重復強調一下，《傷寒論》是一部臨床著作，研究《傷寒論》的結果，要接受臨床實踐的檢驗。
何謂“表”？
《傷寒論》條文正文（據398條本，即前述《新輯宋本傷寒論》）中有31個“表”字，分布在24條條文中。有4處原文就是“表證”兩字連用，如46條、61條、121條和170條。這無疑是指表證，有22處雖非表證兩字連用，而其涵義也是指表證。如29條、364條和372條的“攻表”或“攻其表”；34條、134條、164條和234條的“表未解”；40條和170條的“表不解”；152條和164條的“解表”與“表解”；91條中的“救表”；51條中的“病在表”；56條中的“仍在表也”；148條中的“必有表”；93條中的“汗出表和故也”。《傷寒論》中的表證是外感熱病的初期，病位主要在人體的淺表，與外邪作斗爭的主要是流行于體表的衛氣，同時也影響到營氣，也影響到肺和胃。可見表證的病變并非局限于皮膚。以上26個表字，所指都是表證。
此外：還有5個表字，如48條“面色緣緣正赤者，陰氣怫郁在表”的表字是指肉眼可見其變化的皮膚表層；176條“表有熱、里有寒”和225條的“表熱里寒”的表字所指也是肉眼可見或用手能觸及的體表；217條和218條中的“表虛里實”，表虛是指汗出之后，皮膚腠理疏松。總之，這5個表字不宜作表證解釋，而是指皮膚或體表。
何謂“外”？
《傷寒論》中共有28個“外”字，分布在20條條文中。初步歸納，有17個外字的涵義是表證。如42條“太陽病外證未解，脈浮弱者當以汗解，宜桂枝湯。”44條“太陽病外證未解不可下也，下之為逆，欲解外者宜桂枝湯。”45條“太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。”這6個外字是指可以用桂枝湯治療的太陽病，無疑是表證。這一點與山田光胤先生的看法不謀而合。
再如，146條柴胡桂枝湯證中所說的“外證”，顯然所指也是表證。還有37條“太陽病十日以去，脈浮細而嗜臥者外已解也……”，106條“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下。下者愈，其外不解者尚未可攻，當先解外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，163條“太陽病外證未除而數下之……桂枝人參湯主之”，這三條條文中的5個外字，指的是太陽病中的外證，當然也是表證。又如，208條（原文過長從略）中以發熱惡寒為外未解，汗出不惡寒為外欲解。惡寒未罷是表證的一個主要標志，因此，本條的2個外字指的也是表證。387條“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”對這條條文多數人認為是先里后表，身痛是表證，所以用桂枝湯解表；也有人認為，吐利止之后的身痛不是表證，而是肌肉關節的氣血不和，用桂枝湯是調和氣血。兩種解釋都有道理。暫且根據前面的一種說法，這個外字也作表證解釋。
148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表復有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微。假今純陰結，不得復有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。……可與小柴胡湯。”本條所說的“半在里半在外”是與“必有表復有里”相呼應的。本條的證候是既有表證又有里證。本條的2個外字等于表字，是指表證。本條雖然可以用小柴胡湯治療，但并非典型的小柴胡湯證。
以上17個外字指的都是表證。
182條“陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒反惡熱也。” 228條“陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊儂，饑不能食，但頭汗出者梔子豉湯主之。”這兩條條文中的外字是指在體表可以覺察到的癥狀，如發熱、汗出、皮膚潮紅等。而腹滿脹痛、饑不能食、心中懊憹等癥狀，雖然屬于陽明病，但不屬于“外證”。因此，這2個外字的確切涵義，既不是指表證，也不是指陽明病，而是指體表。
104條“……潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”231條“…外不解，病過十日，脈續浮者與小柴胡湯。”這2個外字是指柴胡湯證的發熱，也是體表可以覺察到的癥狀。因此，這2個外字指的也是體表。
此外，317條與370條中的“里寒外熱”，389條的“內寒外熱”，380條的“外氣怫郁”，這4個外字的涵義比較明顯，所指也是體表。
以上8個外字指的都是體表。
至于53條中的“衛行脈外”，213條中的“津液外出”，這2個外字屬于一般用語；53條中“外不諧”的外字是衛氣的代名詞，也屬于一般用語。這3個外字對外感熱病辨證來說意義不大。
“表”與“外”的比較
從以上分析來看，“表”與“外”的涵義是基本相同的。奧田謙藏先生在《傷寒論梗概》一書中也有這樣的看法。表與外都可以指表證，在某些場合都可以指體表。需要說明的是：表字所指的表證，有單純的太陽表證，也有陽明兼表證（234條）、三陰兼表證（91條）、水飲兼表證（40條、152條）、蓄血兼表證（124條）、痞證兼表證（164條）等等；外字所指的表證，也有單純的太陽表證，還有少陽兼表證（146條）、陽明兼表證（208 條）、三陰兼表證（163條）、蓄血兼表證（106條）等等。從表證這方面來看，“表”與“外”沒有范圍大小的差別。表字所指的體表的癥狀，有屬于二陽并病的（48條），有屬于陽明病的（217、218條），也有屬于三陰病的（225條）；外字所指的體表的癥狀，有屬于少陽病的（104、231條），有屬于陽明病的（182、228條），也有屬于三陰病的（317、370條）。從體表這方面來看，“表”字與“外”字也沒有明顯的范圍大小的差別。只是在用字習慣上略有差別，表字較多地使用于典型的表證，外字則較多地用于不典型的表證，但這僅僅是數量上的區別，在醫學涵義上是相同的。
何謂“里”？
《傷寒論》中共有32個“里”字，分布在27條條文中。經初步歸納，有14個里字是指“里證”。如56條“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者與承氣湯；其小便清者知不在里，仍在表也。……”，148條“……此為陽微結。必有表復有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。……”，以及91條的2個“救里”，372條的“先溫其里”和“溫里”，93條和152條的“里未和”，208條的“可攻里也”，這12個里字都可以作“里證”解釋，并且都是與“表證”相對應的。還有285條“少陰病脈細沉數，病為在里，不可發汗”，92條的“當救其里”，從字面上來看，雖然沒有與表證相對應，但是，從條文的意義來看，還是與表證相對應的。以上14個里證中，6個是里虛寒證，8個是里實熱證。
還有18個里字只能理解為“人體內部”，如217、218條的“表虛里實”，176條的“表有熱，里有寒”，225條的“表熱里寒”，317條和370條的“里寒外熱”。這6個里字，在條文中都與表字或外字相對應。與其相對應的表字或外字都是作“體表”解釋的（參見前文），因此，這6個里字也可以相應地作“體內”解釋。
49條和214條的“里虛”，136條和168條的“熱結在里”，262條和124條的“瘀熱在里”，127條和392條的“里急”，259條的“寒濕在里”，245條的“陽絕于里”，151條的“緊反入里”以及350條的“里有熱”。這12個里字，從醫理來看也好，從文理來看也好，均宜作“體內”理解。
以上32個里字中，除392條“少腹里急”之外，31個里字，在《傷寒論》原文中都沒有明確指出其病變的具體部位或具體的臟腑。由此可見，《傷寒論》中的里字，從整體觀點出發，主要是泛指人體內部，不拘泥于某一個局部。但是，病變主要發生在哪個臟腑、哪個局部， 還是應該注意的。根據條文內容分析，32個里字所指的病變，主要在腸胃的有10處，主要在膀胱或小腹的有3處，主要在脅部的有1處。其余18個里字完全是泛指人體內部。
何謂“內”？
《傷寒論》中共有11個“內”字，分布在10條條文中。有3個內字，醫學上的意義不大，可以作為一般用語理解。如134條的“膈內拒痛”，是膈部疼痛拒按的意思。233條的“津液內竭”，是指汗出太多，津液不足。121條的“此為吐之內煩也。”就是因嘔吐而引起的煩躁不安。有3個內字是指“里證”。如30條的“陽明內結”，105條與181條的“內實”。這3個內字雖然可以作為“里證” 解釋，而其意義也并不十分明確。
11個內字除“膈內”之外，10個內字都沒有明確指出具體的臟腑位置。結合條文內容來看，有6個內字與腸胃有關。即“陽明內結”、“內實”（2個），“吐之內煩”、“內拘急”（353條）與“內有久寒”（352條）。還有4個內字不指具體臟腑而是泛指人體內部。即“內攻有力”（116條）、“陽氣內陷”（134條）、“內寒外熱”（389條）與“津液內竭”。
“里”與“內”的比較
“里”與“內”的涵義大體相同，或指里證，或指人體內部。“里”與“內”在用字習慣上有所不同。嚴格指里證時大多用“里”字而較少用“內”字。“內”字較多地作為一般用語使用。還要說明一點：里字指腸胃的有10個（10/32），內字指腸胃的有6個（6/11），可見內與里都可以指腸胃，內字并非專指腸胃。
“表里”兩字連用與“內外”兩字連用
《傷寒論》中表里兩字連用的有8處。74條“有表里證”與252條和257條的“無表里證”，原文已經明確，是指表證與里證。163條的“表里不解者，桂枝人參湯主之”，所指也是表證與里證。49條“須表里實”，93條和153條的“表里俱虛”，168條的“表里俱熱”，這4處的“表里”兩字應該作部位解釋，是指體表與體內，表里兩字連用可以理解為“全身”。
《傷寒論》中“內外”兩字連用的只有一處，即60條中的“內外俱虛”。所指也是人體的部位，與表里俱虛的意義相同。
可見，表里兩字、內外兩字連用或分別使用，其意義是相同的，并不因連用而有特殊的變化。
水平有限，錯漏難免，請讀者批評指正。并向給我很多啟發的長沢元夫教授、山田光胤博士、勝田正泰博士和藤平健博士致謝！
I
I 版權聲明
