I作者導讀：行醫三十余年，三十年間勤學不綴，自學成才。15年前讀《思考中醫》，初窺仲景之學，心馳神往，遂專攻經方，數年后臨床亦小有所成，患者紛至沓來。偶有醫案，不循常理，細細思索，令人回味無窮，然自覺學術水平有限，與諸君分享，共同探討其中機理。（編輯/千誠）
下利醫案一則
作者/石維娟 石善林
孫某，男，38歲，初診日期：2021年2月23日。
主訴：腹瀉3年余。
病史：3年前被診斷為腺瘤性息肉病（注：這種病是有50%可能性發展為惡性癌癥的多發性息肉病）。3年期間在齊魯醫院行3次腸鏡下息肉切除術，每次術后1年復查均發現腸道內息肉反復，第3次術后其主治大夫術后宣布息肉已切除干凈。可待1年后復查。患者腹瀉，4-6次/日，不敢進食生冷、油膩及刺激性食物等，多次尋求西醫幫助，西藥和中成藥均無明顯效果，唯口服益生菌后，大便輕度好轉，一旦停藥，病情反復，患者苦不堪言。
刻下診：大便4-6次/日，腸鳴音亢進，無規律性腹痛，程度較輕，大便粘，有輕度潛血，小便無異常；咽干，咽喉紅腫充血，時有反酸燒心，經常口臭，口干，夜間加重，納差，眠可；舌體胖大，舌色暗紅，舌兩側紅并伴有齒痕，舌苔黃厚濁膩；脈兩寸沉弱，兩關尺細數。
診斷：厥陰病下利。
辨證：寒熱錯雜，虛實互見，升降紊亂證。
治法：清上溫下。
處方：烏梅丸加味。
處方：烏梅30g，黃連10g，黃柏6g，炒當歸6g，細辛6g，花椒6g，玄參10g，炮附子3g， 炮姜6g，人參6g，生桔梗6g，砂仁 6g（后下），共7劑，水煎服，日1劑，分兩次早、晚飯后半小時服用。
二診：患者笑容滿面，連連稱奇，7劑后腸鳴音減輕，大便溏減至4次/日，仍無規律腹痛，夜間口干，咽喉紅腫等癥狀亦明顯好轉。
效不更方，又續服藥物40余劑，癥狀減輕80%，但仍有輕度便溏，大便1-2次/日。
4月17日突然來診，自述尚有兩付中藥未服完，但咽痛、咽干突然加重，但大便無明顯變化，懷疑病情反復。余遂細細品脈，其脈浮數略緊，咽痛應為感冒的前驅癥狀，患者不相信脈診結果自述已有3年未曾感冒，遂郁郁離去。
4月18日再次就診，稱自己兩天時間陸續出現鼻塞咳嗽等癥狀，確定是感冒無疑。刻下診：鼻塞，咽喉疼痛，咳嗽氣喘，痰黃易咯出，舌質暗紅，舌苔黃膩，脈浮數有力。
處方：生麻黃12g，炒杏仁12g，生石膏30g，苦桔梗15g，生甘草15g，板藍根10g，荊芥10g，柴胡15g， 黃芩10g，金銀花10g。
連用9劑，不僅咳嗽、氣喘痊愈，多年咽紅、腹痛、腹瀉、腸鳴亦痊愈。甚至出現大便輕度發干，帶血的癥狀。去醫院檢查，發現慢性肛竇炎。
按語：
《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》 ：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為藏寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”（《傷寒論》338條）
厥陰病烏梅丸所主之證：氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則嘔吐，手足逆冷，久瀉久利等。
烏梅丸又主久利，可治療各類頑固性腹瀉。全方剛柔相濟，收散自如，既能清上，又能溫下，既可扶正，又可祛邪，凡是寒熱錯雜，虛寒夾雜之證，都可考慮使用此方。
厥陰病還有時間特點，厥陰病欲解時從丑至未上，因此夜間1-7點的疾病可以考慮厥陰病，臨床發現夜間3點前后定時發作的疾病如口渴、口苦、失眠均可考慮厥陰病的可能性。
疾病年深日久而用各種方法不效，有寒熱錯雜的表現，又兼舌暗紅，有黃苔久久不去，可考慮烏梅丸，此為常法。關于烏梅丸治療久痢，醫案繁多，前人已有透徹的解釋，此處不予贅述。
患者自述已經有3年不曾感冒，該患者在服藥期間出現所謂感冒癥狀，應該考慮病由厥陰向三陽傳變，由里出表，是疾病痊愈的一個征兆。
臨床上發現如血小板減少，再障性貧血，腎病綜合征，肺心病，牛皮癬，部分癌癥患者，如出現發熱時，可考慮疾病由里出表，抓住時機宣發透散病邪，可能會取得令人意想不到的結局，甚至治愈疾病。
張慶軍在《經方講習錄》中提到他治療疑難病，最希望患者感冒，通過中藥治療感冒，特別是一些感冒后會反復或加重的疾病，屢獲奇效。
感冒表面看就是一個感冒，但對于久病頑疾引發的發燒，要及時診治，抓住疾病分水嶺，恰當的治療感冒；若是在該階段使用激素或中藥中的清熱解毒藥，病情會急轉直下，一瀉千里。曾有一食管癌的外地患者中藥調理數月病情好轉，一日突然感冒，因患者在外地，為求方便去醫院住院治療，使用抗生素、激素輸液治療，不到十日便一命嗚呼，令人痛心遺憾，引以為戒。
人參敗毒散是治療虛人外感之方。傷寒名家喻嘉言創“逆流挽舟”之法治痢。外邪陷里而成的痢疾，通過疏散表邪，里滯也會祛除，痢疾自然就止住了，其原理是讓內陷的邪氣從表而出。從表陷于里的邪氣仍當由里出表，如逆水挽船上行之意，所以叫“逆流挽舟”，此法適用于表里同病之痢疾，喻氏提出逆流挽舟亦可使用葛根湯、桂枝湯。
疾病之病機是動態變化的，患者3年未曾感冒，乃三陽衰敗，邪氣直入三陰，而下利不止。根據癥狀辨為厥陰病，厥陰為三陰之盡，邪正進退之樞機，經烏梅湯寒熱并治，邪正兼顧，正氣持續恢復，出現三陽表征，乃厥陰病由陰出陽疾病向愈的標志。此時外有表證內有下利病機已為表里同病，暗合“逆流挽舟”之機。
擴展思路，《傷寒論》是講疾病動態變化的，很多條文提到了傷寒表邪失治誤治入里傳變，從而造成壞病。“太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病”。
疾病入里，未嘗沒有出表的機會，若抓住時機，升散透表，疑難雜癥未嘗沒有治愈之機。初窺此門，見識淺薄，恐貽笑大方，請各位斧正。
