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今天，小編將為大家帶來《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊-（糖尿病分冊）的最后一部分內容：糖尿病健康教育以及住院糖尿病患者的血糖管理。
編輯：青煙殘雪
來源：《中國糖尿病雜志》
第七章 糖尿病健康教育
一、糖尿病健康教育的目標和形式
糖尿病健康教育的目標是使患者充分認識并掌握糖尿病的自我管理能力。形式可以是大課堂式、小組式或個體化，后兩者的針對性更強，更易于取得良好的效果。
二、糖尿病健康教育的內容
糖尿病的自然進程；糖尿病的臨床表現；糖尿病的危害及如何防治急慢性并發癥；個體化的治療目標；個體化的生活方式干預措施和飲食計劃；規律運動和運動處方；飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規范的胰島素注射技術；SMBG和尿糖監測（當血糖監測無法實施時），血糖測定結果的意義和應采取的干預措施；SMBG、尿糖監測和胰島素注射等具體操作技巧；口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體措施；特殊情況應對措施，如疾病、低血糖、應激和手術；糖尿病婦女受孕須做到有計劃，并全程監護；糖尿病患者的社會心理適應[13]。
三、初診和隨診
1.初診評估內容
?。?）一般情況：年齡、起病特點，如有無糖尿病癥狀、DKA癥狀；飲食、運動習慣、營養狀況、體重變化，兒童和青少年生長發育情況；是否接受過糖尿病健康教育；復習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案及改變生活方式的意愿；血糖監測的結果和患者對數據的分析使用情況；DKA和低血糖發生頻率、嚴重程度和原因；糖尿病相關并發癥和合并癥史，DR、CKD，以及神經病變（感覺神經性包括足部損傷，自主神經性包括性功能異常和胃輕癱等）史；心血管病、腦血管病、外周動脈疾病史；高血壓、血脂異常、高尿酸血癥史；心理問題、口腔疾病。
?。?）體格檢查：身高、體重、BMI、WC；血壓；眼底檢查；甲狀腺觸診；皮膚檢查（黑棘皮病、胰島素注射部位）；詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、踝反射、振動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲壓力覺）。
（3）實驗室檢測：如3個月以上未做過檢測者需測定HbA1c；如1年以上未做過檢測者需測定血脂譜、肝功能、尿常規、尿白蛋白和Cr，Scr和eGFR。
2.隨診
?。?）查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結果如FPG、2 hPG及HbA1c。
（2）討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及不良反應。
?。?）確定下一步目標和下一步治療方案。
?。?）血糖控制平穩并達標者建議每年測定2次HbA1c；治療方案改變或血糖控制未能達標者建議每季度測定1次HbA1c。
（5）高血壓者每次隨訪都要測定血壓，根據血壓水平調整治療方案，同時要注意降壓藥的不良反應。
四、糖尿病飲食教育
科學飲食的目的是在控制病情的前提下兼顧生活質量。飲食的原則是每日攝入總熱量均衡穩定；按比例攝入營養素，食物品種多樣化，全面獲得營養；三餐合理分配；鼓勵高纖維飲食；飲食治療貫穿始終[14]。
1.糖尿病飲食計劃的制定：
?。?）簡單估算理想體重：標準體重（kg）=身高（cm）-105。低于標準體重20%為消瘦；超過標準體重20%為肥胖；標準體重±10%為理想體重。
?。?）計算每日所需總熱量：根據標準體重和參與體力勞動的情況計算出每日需要從食物中攝入的總熱量。每天需要的熱量=標準體重×每千克體重所需熱量，如身高167 cm，體重75 kg，中度體力勞動，則標準體重為167-105=62（kg），實際體重超過標準體重20%，屬肥胖；每日所需熱量為62×30=1860 kcal（表19）。
（3）選擇對應熱量的食譜：所有食物均為烹調前生料（表20）。
例：男，56歲，170 cm，85 kg，會計。理想體重為170-105=65 kg；實際體重85 kg，比標準體重超30%，屬肥胖；會計屬輕體力勞動；按照表19，每日應攝入熱能標準為20~25 kcal/kg，因此全天所需總熱量為65×20~25=1300~1625 kcal。推薦1400 kcal食譜。
（4）食物交換表：只能在同類食物間交換，所有食物重量均為1個交換份（90 kcal）的重量。（表21）
2.調整膳食中各種營養素的比例：
?。?）碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%~60%。1 g碳水化合物提供4 kcal熱量。
（2）脂肪：占全日總能量的25%~30%，膽固醇控制在300 mg/d以下。1 g脂肪提供9 kcal熱量。
?。?）蛋白質：占全日總能量的10%~15%，其中，植物蛋白 50%，動物蛋白 50%。有顯性蛋白尿者蛋白質攝入量宜限制在0.8 g/（kg·d）。1 g蛋白質提供4 kcal熱量。
?。?）膳食纖維：每日需攝入纖維素量：14 g/kcal，可從粗糧、蔬菜、水果、豆類及菌藻類中獲取。
（5）鹽：食鹽攝入量限制在6 g/d以內，合并高血壓患者更應嚴格限制攝入量。
例：男，56歲，170 cm，85 kg，會計，每日需要從食物中攝入的總熱量為1860 kcal。碳水化合物50%~60%，即1860×（50%~60%）=930~1116 kcal；蛋白質15%~20%，即1860×（15%~20%）=279~372 kcal；脂肪30%，即1860×30%=558 kcal。
將以上3大營養素的熱量換算成以g為單位的量，患者每日需要攝入為碳水化合物（930~1116）÷4=232~279 g；蛋白質（279~372）÷4=70~93 g（近似值）；脂肪558÷9=62 g。合理分配三餐。
3.飲酒：
不推薦糖尿病患者飲酒，若飲酒應計算酒精中所含的總能量，1 g酒精可提供7 kcal熱量。女性飲酒的酒精量不超過15 g/d，男性不超過25 g/d（15 g 酒精相當于450 ml 啤酒、150 ml 葡萄酒或50 ml 低度白酒）。每周不超過2 次。應警惕酒精可能誘發的低血糖，避免空腹飲酒。
4.保?。üδ埽┦称罚?/span>
保健食品≠藥物。對疾病治療是否有幫助不清楚。
五、糖尿病運動治療
運動可提高T2DM患者IS，減輕IR改善葡萄糖代謝，降低血糖；促進血液循環和心臟健康，改善心肺功能，預防和治療糖尿病并發癥；改善脂肪和蛋白質代謝，降低TG水平；使患者精力充沛，緩解壓力，幫助改善患者心理狀態；改善患者的骨骼肌功能，增強肌肉力量和身體靈活性；減少身體脂肪含量，保持標準體重；另外，運動可降低糖尿病的發病率。流行病學研究表明，規律運動8 周以上可將HbA1c 降低0.66%；堅持規律運動12~14 年患者病死率顯著降低。糖尿病患者應在醫生指導下堅持適宜的運動[15]。
1.運動適應證與禁忌證：
（1）適應證：絕對適應證包括IGT、無明顯高血糖和并發癥的T2DM。相對適應證包括輕度合并癥者（有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網膜病、無明顯自主神經功能障礙的DPN）在飲食指導和藥物控制血糖后，再行運動療法；無DKA的T1DM患者，在調整好飲食和胰島素用量的基礎上進行運動治療，能有效控制血糖在良好水平。
?。?）禁忌證：FPG>16.7 mmol/L，反復低血糖或血糖波動較大，有DKA等急性代謝并發癥，合并急性感染，PDR，嚴重CKD，嚴重心腦血管疾?。ú环€定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作）等，病情控制穩定后方可逐步恢復運動。
2.制定運動方案（表22）：
?。?）運動強度：建議大多數T2DM患者進行低至中等強度的體育活動。中等強度的標準為運動中的目標心率<（170—年齡）；鍛煉后能連貫說話，不能唱歌，有微汗，稍累；鍛煉后稍感肌肉酸痛，但休息后消失，次日體力充沛。
?。?）運動項目：根據患者健康程度和平時運動習慣選擇。主要包括步行、慢跑、快走、騎自行車、打太極拳、乒乓球、羽毛球、游泳、跳繩和爬樓梯。
?。?）運動持續時間：有氧運動建議每次20~60 min。
?。?）運動頻率：合理的運動頻率大約每周3~7次，如每次運動量較大，可間隔1~2 d。
（5）運動時機：不要在注射胰島素和/或口服降糖藥物發揮最大效應時運動，不建議在空腹時運動。
例：強度有氧運動處方
運動目的：增加人體糖、脂代謝，增強有氧運動能力，增強循環呼吸功能，降低心血管疾病風險，減體重和降低體脂含量，減少胰島素用量，增加機體組織IS。
運動項目：健身走或慢跑（110~120 m/min）。
運動強度：中、高（以目標心率或主觀體力感覺計算）。
運動時間：30 min/d。
運動頻率：5 d/周。
3.運動治療的注意事項：
對于運動治療者應檢查評估運動前后的血糖、心電圖或運動試驗、眼底檢查、足部檢查、關節檢查、腎臟檢查，建立完整的病史檔案。
運動前應培養規律定時定量運動的習慣，不要在饑餓或飽食時運動；合并心血管疾病的患者或選擇較高強度運動者，應避免單獨運動。運動時應隨身攜帶糖尿病救助卡、糖果、點心等，以防發生低血糖，有任何不適，如心慌、出虛汗、全身乏力、憋氣、下肢疼痛等都應立即停止運動，必要時就近就醫，以免發生意外。運動后仔細檢查皮膚、足部及關節是否有損傷，如有損傷應請專業醫護人員處理，不要自行處理，運動后做好記錄，觀察運動降低血糖的作用，如運動量較大，當天睡覺前測試血糖1次。
糖尿病合并心臟病及高血壓者禁忌劇烈活動、舉重物、極端寒冷或炎熱的天氣下運動，應選擇中等強度運動，如散步、騎車、游泳、舉重等重量重物。DR者禁忌劇烈運動、舉重物、跳躍類有氧運動，忌低頭超過腰部，應選擇溫和的有氧運動，如散步、騎車、水上運動，中等量日常家務不可舉重或低頭過腰。CKD者禁忌劇烈活動，應選擇溫和的有氧運動，如散步、騎車、水上活動。
4.旅行時的注意事項：
旅游前應咨詢確認病情允許旅行，確認血糖、血壓控制良好，無急性并發癥，慢性并發癥控制良好。做好藥品準備，包括降糖藥、胰島素及其他常用藥品。作息時間盡量避免大變動，堅持飲食控制，注意飲食衛生。避免過度勞累，按時用藥。隨身攜帶含糖食品，并告知同伴處理低血糖的方法。定時監測病情，做好記錄。注意足的保護。
第八章 住院糖尿病患者的血糖管理
院內高血糖可增加死亡風險，延長患者住院時間，增加發生并發癥風險；院內低血糖可延長患者住院時間并增加死亡風險；血糖波動增加患者死亡風險。
一、院內血糖管理的人群
已知糖尿病患者：住院前已被診斷為糖尿病并接受降糖治療的患者；新診斷糖尿病患者：住院期間血糖升高（FPG≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L），并在出院后確診為糖尿病的患者。
院內相關高血糖患者：住院期間任意時點血糖>7.8 mmol/L，包括應激性高血糖、藥源性高血糖等。
二、住院糖尿病患者血糖監測的方法
進食普食、流質/半流質，1~2次/d胰島素注射或口服降糖藥物治療的患者，監測餐前和睡前血糖，必要時加測餐后2 h、夜間血糖，有急性并發癥者1~2 h測1次血糖。持續腸內、外營養，口服降糖藥物，胰島素注射或胰島素泵治療者，應4~6 h監測1次床旁血糖。對于短期腸內或腸外營養者，床旁血糖監測頻率應足以發現進食引起的高血糖及進食中斷導致的低血糖。有急性并發癥者1~2 h測1次血糖。
進食普食、流質/半流質，每日多次胰島素注射或胰島素泵治療者，入院后需檢查每日7點血糖譜，必要時測夜間血糖，有急性并發癥者1~2 h測1次血糖。ICU患者根據病情程度，30 min至2 h測1次血糖。
三、非妊娠、非手術住院及重癥監護單元患者血糖控制水平（表23）
四、住院高血糖患者常用的血糖管理方案
對于入院前采用口服降糖藥治療且病情穩定、能正常進食者，可繼續采用口服降糖藥。另外，對于多數住院高血糖患者，胰島素治療是患者血糖達標的常用方法。非危重患者首選胰島素皮下注射，包括基礎胰島素、餐時胰島素和追加（校正）胰島素；危重患者首選持續靜脈輸注短效人胰島素或速效胰島素類似物（表24）。
五、高血糖患者手術注意事項
1.術前：術前應檢測血糖（FPG和2 hPG）、血尿常規、血小板、出血及凝血時間、電解質、血氣分析、肝功、心電圖、心肺X射線等。伴有糖尿病者應檢查心血管、周圍神經、腎功能及眼底，確定是否存在并發癥及并發癥的嚴重程度。擇期手術者術前應全面評估，FPG<7.8 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L。對于口服降糖藥血糖控制不佳者應及時調整為胰島素治療。術前使用口服降糖藥治療者，如為小手術，則術前當晚及手術當天停用口服降糖藥，如為大中手術，則術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素。急診手術者注意評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質平衡紊亂。
2.術中：小手術時，對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標者術中不需使用胰島素；中大型手術時應靜脈應用胰島素，并加強血糖監測，血糖控制目標5.0~11.0 mmol/L，術中可輸注5%葡萄糖液100~125 ml/h，并根據血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素比例。
3.術后：血糖控制目標為FPG<7.8 mmol/L，隨機血糖<10.0 mmol/L，防止發生低血糖。恢復正常飲食前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可改為胰島素皮下注射。重癥監護或機械通氣者如血糖> 10.0 mmol/L，需通過胰島素持續靜脈輸注將血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。
六、重癥監護患者使用胰島素的注意事項
靜脈輸入胰島素的初始劑量與患者病情和血糖水平有關，一般情況下，血糖每升高2 mmol/L，胰島素輸入量應增加1 U/h，但一般<0.1 U/（kg·h），待血糖達理想水平時，維持用量為1~2 U/h。降糖治療開始后須密切監測血糖的變化，切忌發生低血糖。
重癥監護患者在胰島素強化治療期間，尤其需加強血糖監測。根據患者血糖情況每1~4 h監測血糖1次。通常情況下，開始治療時需1 h監測1次，以后當血糖<3.5 mmol/L或>20.0 mmol/L時，繼續每1 h監測1次；當血糖<6.1 mmol/L或血糖穩定后，改為2 h/次；當血糖>6.1 mmol/L或已達理想狀態，則4 h/次。應該保證準確及時的監測血糖，以合理調節胰島素劑量。
參考文獻：
[13]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes -2015. Diabetes Care 2015，38(Suppl 1)：S1-S90.
[14]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010版科普版)[EB/OL].(2015-06-10). http：//www.cma.org.cn/.
[15]中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病運動治療指南.北京：中華醫學電子音像出版社，2012.
[16]中華醫學會內分泌學分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識. 中華內分泌代謝雜志，2013，29：189-195.
