創(chuàng)傷的本質(zhì)
精醫(yī)通訊2013.03精神醫(yī)學(xué)通訊
精神分析與精神醫(yī)學(xué)專欄
主題：創(chuàng)傷的本質(zhì)
簡(jiǎn)評(píng)者：周仁宇 臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究所 劉佳昌、蔡榮裕 松德院區(qū)
從精神分析的發(fā)展歷史來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷一直是一個(gè)相當(dāng)重要的議題，從佛洛伊德開(kāi)始探索歇斯底里癥個(gè)案的精神官能癥狀，發(fā)現(xiàn)性的創(chuàng)傷扮演著重要的因素，而這一個(gè)看似由外在現(xiàn)實(shí)所主導(dǎo)的創(chuàng)傷事件本身，也隨著佛洛依德的探索與分析，被推演到人類潛意識(shí)幻想中存在的精神創(chuàng)傷，也在此開(kāi)啟了佛洛伊德對(duì)於潛意識(shí)的論述，以及潛意識(shí)如何處理面對(duì)精神創(chuàng)傷的各種機(jī)轉(zhuǎn)。在此我們先略過(guò)性的議題。
精神分析理論的發(fā)展至今，不論由個(gè)人層次的驅(qū)力理論，或是推演至客體關(guān)係的互動(dòng)理論，都有相當(dāng)?shù)臍v史。對(duì)應(yīng)到分析進(jìn)行的過(guò)程，被分析者會(huì)將早期客體關(guān)係的原型帶到分析室中，形成移情的展現(xiàn)，看似屬於個(gè)人的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)，也因?yàn)橛绊懙絻?nèi)在與外在客體關(guān)係的發(fā)展與運(yùn)行，也就在現(xiàn)實(shí)的分析互動(dòng)中出現(xiàn)了後續(xù)的影響變化，也因此說(shuō)明了為什麼在分析室中的互動(dòng)可能可以影響過(guò)去已經(jīng)發(fā)生的創(chuàng)傷。實(shí)際上並非讓事件消失，而是經(jīng)由對(duì)內(nèi)在客體關(guān)係的影響，讓當(dāng)事者重新面對(duì)創(chuàng)傷事件的記憶時(shí)，產(chǎn)生修正後的結(jié)果。
當(dāng)精神創(chuàng)傷發(fā)生後，除了在現(xiàn)象學(xué)上可以看到的表現(xiàn)癥狀(如:DSM-IV的診斷建議)外，臨床上我們還可以觀察到許多的變形，理由就在於，創(chuàng)傷對(duì)於潛意識(shí)的影響，遠(yuǎn)超過(guò)我們可以用簡(jiǎn)單的因果邏輯或線性思考模型即可推論。當(dāng)其中的病理元素，牽涉到了潛意識(shí)的運(yùn)作，我們就必須考慮潛意識(shí)中的初級(jí)及次級(jí)過(guò)程(primary and secondary process)，防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)的整體運(yùn)作，再加上驅(qū)力理論，結(jié)構(gòu)理論及後來(lái)的客體關(guān)係概念時(shí)，由病因到癥狀的呈現(xiàn)，自然變得更加的曲折。
‘We describe as ‘traumatic’ any excitations from outside that are powerful enough to break through the protective shield. It seems to me that the concept of trauma necessarily implies a connection of this kind with a breach in an otherwise efficacious barrier against stimuli. Such an event as an external trauma is bound to provoke disturbance on a large scale in the functioning of an organism’s energy and to set in motion every possible defensive measure’ (Freud, 1920, p29)
這是佛洛依德對(duì)於創(chuàng)傷比較早期的定義，由文句中我們可以發(fā)現(xiàn)幾個(gè)重點(diǎn)，創(chuàng)傷的產(chǎn)生是包含由外而來(lái)的刺激質(zhì)量，與精神保護(hù)層的狀態(tài)所產(chǎn)生的互動(dòng)結(jié)果。換言之，刺激本身的強(qiáng)度與本質(zhì)並非創(chuàng)傷產(chǎn)生的唯一決定因素，保護(hù)層是另一個(gè)重要的元素，而在佛洛伊德建構(gòu)的id、ego、superego的元素中，ego正是這一個(gè)保護(hù)層坐落的位置，保護(hù)層的能力與功能決定了創(chuàng)傷的另一面向。所謂保護(hù)能力可以說(shuō)是防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)的運(yùn)作，創(chuàng)傷的出現(xiàn)表示刺激引發(fā)了大規(guī)模的擾動(dòng)混亂，因此必須動(dòng)用更多的，甚至更原始的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)，以確保精神現(xiàn)實(shí)的穩(wěn)定。
後來(lái)精神分析師Laplanche and Pontalis再將創(chuàng)傷的定義講述得更廣泛清晰，一個(gè)外來(lái)的刺激，讓主體無(wú)法用當(dāng)時(shí)的能力充分去反應(yīng)，而且造成精神組織的巨變與長(zhǎng)期的影響，就是創(chuàng)傷的各種面向。
‘a(chǎn)n event in the subject’s life defined by its intensity, by the subject’s incapacity to response adequately to it, and by the upheaval and long-lasting effects that it brings about in the psychical organization.’ (Laplanche and Pontalis, 1973, p465).
英國(guó)精神分析師Garland更進(jìn)一步詳細(xì)指出創(chuàng)傷所影響的深度除了可見(jiàn)的表面混亂，更會(huì)往下蔓延影響到個(gè)人的精神結(jié)構(gòu)，這結(jié)構(gòu)的組成與個(gè)人的內(nèi)在客體的發(fā)展息息相關(guān)，包含了一個(gè)人從小所建構(gòu)的內(nèi)在世界，信仰，以及和人的關(guān)係。
‘Much of the immediate disturbance and confusion is visible to the observer but eventually it extends far beyond the visible, into the depths of the individual’s identity, which is constituted by the nature of his internal objects—the figures that inhabit his internal world, and his unconscious beliefs about them and their ways of relating to each other.’ (Garland, 1999, p10)
而這個(gè)所謂從小建構(gòu)的內(nèi)在世界所受到的創(chuàng)傷影響，可以在Strachey對(duì)於佛洛伊德在“Inhibition, Symptoms, and Anxiety”文本中所作的結(jié)論找到線索。當(dāng)在失去所愛(ài)的對(duì)象時(shí)所產(chǎn)生的渴望，型塑了當(dāng)創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)所感受到的無(wú)助感。
Strachey, in his introduction to Freud’s paper “Inhibition, Symptoms, and Anxiety”, summarized the common consequence of traumatic effects. The loss of loved object associated with generation of desire forms the fundamental helplessness after the occurrence of a traumatic situation. (Freud, 1926, p81)
當(dāng)我們重新檢視創(chuàng)傷的本質(zhì)時(shí)，我們就不難窺見(jiàn)，一旦從小所建構(gòu)相信的客體與客體關(guān)係受到傷害，無(wú)助及不確定感，甚至被害的防衛(wèi)都可能會(huì)出現(xiàn)，這種內(nèi)在客體關(guān)係的質(zhì)變，投射到與臨床工作者的互動(dòng)移情中，也就不難體會(huì)，在協(xié)助處理受創(chuàng)的個(gè)案時(shí)，常會(huì)有的無(wú)力感或是更深的恐懼感存在。這一個(gè)互動(dòng)關(guān)係所引發(fā)的漣漪常常遠(yuǎn)超過(guò)我們可以思考理解的範(fàn)圍，更深入的理由在於我們也會(huì)被挑起我們自已從小所相信的愛(ài)與信任的矛盾，這一個(gè)關(guān)係到治療師本身的狀態(tài)的論述及治療如何修正創(chuàng)傷的影響須另文闡述。
參考文獻(xiàn)
Freud, S. (1920). Beyond the pleasure principle. S.E.18, p. 1-64.
Freud, S. (1926). Inhibitions, symptoms and anxiety. S.E. 20, p. 77-175
Laplanche, J and Pontalis, J.B. (1973). The language of psychoanalysis. London, Karnac Books.
Garland, C. (1999). Introduction: why psychoanalysis. In: Gaeland C, editor. Understanding Trauma. p. 3-31. London, Karnac Books.
周仁宇的簡(jiǎn)評(píng)：
正如王醫(yī)師在文末所提及的，內(nèi)在客體關(guān)係的質(zhì)變與創(chuàng)傷息息相關(guān)。而在診療室內(nèi)的移情情境中，個(gè)案與治療師都得再度經(jīng)驗(yàn)這個(gè)創(chuàng)傷（常常不止是個(gè)案的，也包含治療師的）。其型式可以是深層的困惑、恐懼、無(wú)助、施虐、受虐、假獨(dú)立、以及其他無(wú)限的可能。而這個(gè)再度經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果，可以是修復(fù)，也可以是再度受創(chuàng)。如王醫(yī)師所說(shuō)，這個(gè)歷程常超過(guò)我們可以思考理解的範(fàn)圍，所以在臨床上，不論何種型式的治療，創(chuàng)傷的修復(fù)、持續(xù)、或加劇，常發(fā)生在治療師的意料之外。精神分析從佛洛依德以至晚近的許多理論，便在試圖讓我們對(duì)這個(gè)過(guò)程能夠有多一些的理解。
劉佳昌的簡(jiǎn)評(píng)：
創(chuàng)傷，與壓力、挫折、無(wú)助感、精神打擊、精神苦痛(psychic pain)等，都是經(jīng)常被聯(lián)想在一起的概念。理論上的探究連篇累牘，然而閱讀佛洛伊德的論述會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)理論概念就像他的許多其他概念，意義一直演變，目的則是為了對(duì)臨床現(xiàn)象做更好的解釋。若回到臨床實(shí)務(wù)，通常是那些明顯遭受到外來(lái)侵害的個(gè)案，如性虐、身虐、或?yàn)?zāi)難受害者，會(huì)讓我們特別去思考那些外來(lái)的巨大刺激對(duì)精神帶來(lái)的特別衝擊。然而，個(gè)案的深入討論卻往往讓我們反思，這些「受創(chuàng)」個(gè)案，其實(shí)與其他個(gè)案一樣，決定了其精神困擾的往往是很複雜的內(nèi)外因素。這足以讓我們思索創(chuàng)傷的特定與非特定層面。
蔡榮裕的簡(jiǎn)評(píng)：
仍得思索什麼是心理創(chuàng)傷？雖然現(xiàn)在已有不少創(chuàng)傷的理論，如本文在有限文字裡所要傳達(dá)的意含，當(dāng)然仍會(huì)遭受質(zhì)疑，這些思考的可行性與處理效率。筆者再次提出呼籲，簡(jiǎn)單可行的理論，很容易只被當(dāng)做是掩護(hù)問(wèn)題的工具。這非並所有簡(jiǎn)單的理論都會(huì)如此，但是值得進(jìn)一步思索這命題，尤其是這些相關(guān)的課題，在政治經(jīng)濟(jì)因素的強(qiáng)力干擾下，心理學(xué)是為個(gè)體心理服務(wù)？還是為政治經(jīng)濟(jì)服務(wù)？這絕對(duì)會(huì)影響處理模式的思考。實(shí)務(wù)上，如果創(chuàng)傷的來(lái)源，是生命發(fā)展早期的重要客體，試想如何恢復(fù)個(gè)體對(duì)於周遭人物的信心，這是多麼漫長(zhǎng)的路。過(guò)早要個(gè)案相信治療者，很容易讓治療者變成另個(gè)加害人。
