臨床數據支持、指南推薦，FDC引領降壓治療潮流。
高血壓本身是由多種機制共同作用的結果，單藥治療往往不能達到理想的降壓強度，而聯合用藥可以幫助患者血壓早期達標、提高血壓達標率，進而減少因高血壓導致的心腦血管事件風險。
因此，國內外最新的權威高血壓防治指南均強調了聯合治療的重要性，其中《2018歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會（ESC/ESH）高血壓管理指南》明確指出，除了衰弱的老年患者以及血壓＜150 mmHg的低?；颊咄?，其他患者均可直接啟動兩種藥物聯合治療，并建議優先選擇固定復方制劑（FDC）。
近日，發表在《臨床高血壓雜志（JCH）》上的一篇文章為FDC降壓療效再添佐證。研究者認為，從目前所得臨床數據和政策方向考慮，FDC有望提高全球范圍內血壓控制率。
圖1：《JCH》發布的文章截圖
降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身，因此血壓達標并維持長期達標是降壓治療的主要目的?！?018中國高血壓防治指南》表示，為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物。因此，聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。
國內外指南對不同人群血壓控制均設定了相應目標值，以更好地指導臨床醫生和患者有效管理血壓。然而，近年來關于降壓治療的最佳目標值一直存在爭議，其中在合并冠心病或慢性腎臟疾病的高危老年人群中分歧尤為明顯。包括UKPDS、HOT、ALLHAT、ACCORD、HOPE-3以及SPRINT在內大量臨床試驗結果提示，將血壓水平控制得低一些，心血管臨床獲益就大一些。
SPRINT研究共納入9300余例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者，隨機分標準降壓組（收縮壓目標值＜140 mmHg）和強化降壓組（收縮壓目標值＜120 mmHg）。主要復合終點為：首次發生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。為達強效降壓，收縮壓目標值更低組患者使用藥物為血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑中的至少兩種。隨訪 3.26 年后，強化降壓組與標準降壓組的平均收縮壓分別為 121.5 mmHg 和 134.6 mmHg；強化治療組主要終點事件發生率顯著低于標準治療組5.2% vs 6.8%（P<0.001）。不僅如此，強化治療組中患者的心衰（1.3% vs. 2.1%）和心血管疾病相關性死亡（0.8% vs. 1.4%）的發生率明顯低于標準治療組，強化治療組患者的全因死亡率也顯著低于標準治療組（3.3% vs. 4.5%）。
因此，SPRINT研究結果認為，強化降壓能為高血壓患者帶來更多臨床獲益，給降壓治療提供了新的策略。然而，在臨床實踐工作中，僅憑單一降壓藥物難以達到強效降壓目的，藥物聯合治療勢在必行。基于這一事實，英、美、加以及拉美地區的高血壓指南均建議，基線血壓＞160/100 mmHg或在藥物治療后，仍高于目標值20/10 mmHg的患者進行聯合降壓治療，包括自由聯合或FDC。
目前，多數高血壓指南推薦單獨或聯合使用3種主要的降壓藥：ARB/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；CCB；噻嗪類利尿劑（DIU）。聯合用藥可以使用以上3種主要藥物類別中的兩類組合（不建議ARB+ACEI聯合）。
與單一用藥以及自由聯合相比，FDC在保證有效降壓和血壓早期達標的同時降低了患者因多片服藥復雜導致的服藥惰性。在安全性上，FDC比單藥、自由聯合副作用更小，因不良反應導致停藥概率更低，有利于改善患者的服藥依從性。
FDC藥物剛進入市場時難免會受到已占有市場的老藥限制，市場接受度不是很高。但隨著時間推移，FDC憑借其強效、平穩降壓等優勢，逐漸得到了臨床醫生和高血壓患者的充分肯定，進而被醫療保健系統接受；另外，當藥物專利過期后，FDC的成本將進一步下降，藥品價格相應降低，可進一步幫助患者減輕經濟負擔。
選擇FDC時應按照以下流程：選擇理想的藥物大類→大類內選擇理想的藥物種類→選擇可獲得、價格合理的藥物配伍。
表1：FDC降壓藥物選擇流程
類別組合方面，推薦ARB/ACEI和CCB的聯合使用，ARB/ACEI聯合DIU也可被接受，但CCB聯合DIU因臨床獲益數據較為有限，僅適合存在ARB/ACEI使用禁忌的患者服用。值得注意的是，ARB因沒有干咳和血管源性水腫等不良反應，藥物耐受性普遍強于ACEI，患者用藥依從性也更好。
奧美沙坦作為最新一代的ARB類藥物，獨具2條側鏈以及4個AT1受體結合位點的結構特征，可以保證其對AT1受體的0激活，不僅可以保證強效平穩降壓，更能夠維持服藥6小時內和晨起時血壓穩定；與其他ARB類藥物相比，奧美沙坦結合力更強，可顯著提高24小時血壓達標率。
如今，以奧美沙坦為構成部分的FDC也進入了人們的視線：奧美沙坦氨氯地平片以其24小時平穩降壓的優勢得到了臨床醫生的青睞。AZTEC研究顯示，奧美沙坦氨氯地平片治療高血壓12周可觀察到患者24 h血壓平穩降低、血壓有效達標，且患者耐受性良好，未發生因不良反應停藥事件。SEVITENSION研究進一步證實，與培哚普利/氨氯地平相比，奧美沙坦/氨氯地平在降低中心動脈收縮壓方面更為有效，可顯著提高血壓達標率。
因全球不同地區上市FDC降壓藥物不同，《JCH》以美國為例，將美國范圍內售賣的FDC做一盤點。
表2：美國國內可獲得的FDC降壓藥物一覽
鑒于目前全球范圍內高血壓患病率居高不下，早期、廣泛應用FDC對于血壓控制、減輕心血管疾病負擔、降低由高血壓致心血管疾病造成的醫療負擔具有深遠意義。相關衛生機構也應以FDC作為基礎降壓藥物，繼續規劃制定和實施更多創新性的降壓策略，以改善高血壓的預防和診治。
目前國內外的高血壓指南都推薦聯合用藥和起始達標，我們常用的降壓配伍為ARB+DIU及ARB+CCB。自由聯合會增加患者服用藥物的數量、加重他們的經濟負擔，進而降低服藥依從性。目前，中國高血壓患者的治療率、達標率堪憂，所以如何讓中國高血壓患者選擇既經濟又高效的降壓藥對疾病控制非常重要。FDC不僅可提高患者的用藥依從性，而且較自由聯合相比，可更有效控制血壓，提高血壓達標率。以奧美沙坦氨氯地平片為代表的FDC實現了藥理作用的互補和不良反應抵消，可以給高血壓患者帶來獲益。
近年各大高血壓指南的更新均將聯合用藥和早期血壓達標作為重點，尤其對于2級以上的高血壓，早期達標更顯得非常重要。目前國內達標率低、患者知曉率低、服藥依從性差，給血壓控制帶來了不少困難。FDC因其固定劑量聯合和單片使用的便利性，被《2018ESC/ESH高血壓指南》推薦。FDC的單片內復方藥物協同作用，可以在增加降壓效果的同時，減少副作用，還能進一步降低患者的治療費用。不僅如此，單片可以方便患者服用，提高患者依從性。基于以上這幾方面的優點，FDC的前景是光明的。在眾多FDC聯合中，ARB與CCB的聯合使患者達標率、依從性明顯提高，臨床應用比較滿意。期待未來能有更多更好的組合，給臨床醫生帶來更多的選擇，同時給患者帶來更大的獲益。
新版高血壓指南的降壓理念更加積極，更加重視聯合用藥在降壓治療中的作用：為改善血壓控制療效與速度，建議多數高血壓患者優選單片復方制劑治療，推薦由RAAS阻滯劑與CCB或DIU的組合方案；若兩藥組成的FDC不能滿意控制血壓，可選用由RAAS阻滯劑、CCB與DIU組成的三藥FDC。降壓目標值的下調以及與對聯合用藥、特別是FDC的重視，彰顯了國際高血壓領域更嚴格控制血壓達標率的信心與決心。FDC符合降壓作用相加、不良反應抵消的原則，有助于以最小的不良反應代價獲取最佳的降壓療效以及靶器官保護作用。我個人比較青睞ARB與CCB的聯合，也希望中國高血壓患者可以從FDC應用中得到更多臨床獲益。
