古人有句話：“氣為血帥。”所以用理氣的方劑來治療血病是可以的，如果用理血的方劑來治療氣病，那就可能傷人。因為理血的方劑是以理血藥為主，它具有活血、化瘀或者是止血的作用。這是理血劑的定義。在《內經》中提到。“血實宜決之”，血虛當補，出血當止，血瘀當化，這都是治療的原則。但是要注意止血留瘀，這在講清熱劑的犀角地黃湯對特別強調了這一點。但是，活血化瘀、活血祛瘀還是有區別的，它們的力量有強弱的不同，表示在藥物的功用和藥物的用量不同。有些藥，用量小了就是活血化瘀，用量大了就是祛瘀，包括破血、逐瘀都在里邊。另外一點，理血離不開理氣藥和補氣藥，因為氣行則血行。還有活血化瘀宜溫，以溫為主，而止血宜涼，血涼則靜，熱則妄行，寒則凝塞。當然，有的病是熱，也能使蓄血成瘀，所以這里有提出熱、涼、寒三個概念，是指常規而言。
瘀血的造成，因寒者多，但是也有因熱的。首先一個是外感六淫之邪，入里化熱，入血分，因為血受邪熱的煎熬可以成瘀。正如葉天士所說，溫熱之邪“入血就恐耗血動血，直須涼血、散血”。另外瘀血積久了，聚而為熱，痰血本身生熱。所以不要把事情看絕對了，認為行血就是溫，涼藥就不行了，必須根據病情辨證來決定。所以它配伍的關系，一個是理氣藥，一個是根據病性的不同。配以清熱涼血或散寒溫經的藥，有時還要用潤燥的藥，因為瘀血聚久而生熱，血瘀愈久就愈熱愈干，尤其是因熱而瘀，或癱久陰血已虛，內生虛熱。所以有時叫干血，這在以后溫經湯中還要談，也要用潤燥的藥，還要用散結的藥。但是遇到特殊情況時又要特殊來看。舉例來說，止血的方劑蓄血證出血，用涼藥止血，問題不大。所謂問題不大，是當時不會出問題，而不是對病沒壞處，例如涼藥過度，有時可以導致血瘀。如果是陽虛、氣虛不能攝血。致血離經妄行，用涼藥可以暫時取效，但也可以導致離經之血瘀而不行，或由于涼藥傷了陽氣，回過來出血更盛，即所謂“瘀血不去，出血不止”。但如果用溫陽益氣之品，反倒會馬上見效。所以寒熱之間以誰為主的問題，是最重要的。剛才講的配伍使用，關鍵是要注意寒熱之間的區別，這些內容兩類方劑中都有同樣的情況，還有應該注意的是：在行瘀、化瘀的藥里多用行氣藥。止血的藥里多用補氣藥。以前提到過，血脫者益氣，所以這些都和理血劑有關，清熱劑里有，祛寒劑有，補益劑也有，都有化瘀或止血的方劑。這些方劑對孕婦使用時要注意，當然首先是要注意活血化瘀的方劑。就是止血的方劑，如果沒有出血也不宜用，不能認為止血收澀能夠固胎。
下面講活血祛瘀。關于蓄血證的幾個辨證特點。有時見了結脈，見了澀脈，不要一概認為是虛證，要看它有力沒力。有時它是由于血中有瘀，血行不暢，所以可以見到澀脈，進一步還可見到結脈，另外如現在所講的二聯律等。過去中醫相當注意，脈有定散而止的，不僅是兩次一停，三次一停，凡是十以內一停的，都要注意。另一個，從面部的望診，尤其是口唇可以看出來，舌質的顏色也可以看出來，這要注意區別。因為到現在為止，這些情況用客觀的東西來診斷它還是比較困難。看起來舌象這么簡單，實際上很不好搞。因為多種因素影響了對它的觀察，光線、津液、舌苔的顏色，都影響了對舌質顏色的觀察。舉例來說，有個人舌質并不是特別青，但上邊有白膩苔，有白膩苔襯著，舌質就顯得特別青，你一看不知里邊有多么厲害的瘀血、寒證。而實際上用溫藥一吃，舌苔一退，舌質很快就轉過來了，所以這些情況都要特別注意。反過來講，有一些舌象，如心臟病、胃病、腎病包括糖尿病，它們的舌象特別難看，很薄的苔，顏色像不新鮮的豬腰子，上邊還有斑斑點點的瘀斑，甚至還有裂紋，或有一塊一塊小的薄白苔，越到中間越薄。這個舌苔要注意，既有瘀血，還氣血兩虧，胃氣也傷了。
另外還有舌體和舌邊尖瘀點的問題，還有舌萎的問題，就是舌頭看起來好像變小了，當然這種舌質是嫩的，可以是淡嫩，可以是暗，還要注意舌上有皺褶，這些都屬于氣虛。舌萎是有瘀血，舌尖邊的瘀斑，都是瘀血。另外婦女臉上的蝴蝶斑。都和月經有關，都是瘀血，還有眼睛，到了視力不行了，就是《金匱要略》講的大黃蟅蟲丸證，兩目暗黑，有兩種解釋，一個是眼眶發黑，這個黑是發暗的，沒有光澤；還有一個就是看東西不行了，視力下降，都是瘀血的見證，現在注意甲周循環，實際上中醫講唇爪的問題就已經涉及了。看舌底的問題也要注意，因為舌底本來有靜脈，而且很明顯，本來就是青的、所以初學醫沒有經驗的人看舌底時要特別注意。下面先介紹活血祛瘀法的遣藥組方。
血在脈中，同氣而行，以養四肢百骸。如有所滯留瘀積便是病。其證既有寒熱虛實，那么治療也就因證而異。或溫而散之，或清而化之，或補散兼施，或攻逐而行于外，或漸削其堅積，甚至搜剔于經絡之中，總之，除惡務盡而不傷正。血行脈中而無滯礙，為最佳效果。
（《傷寒論》）
【組成】桃仁去皮尖，五十個（12g） 大黃四兩（12g） 桂枝去皮二兩（6g） 甘草炙，二兩（6g） 芒硝一兩（6g）
【用法】上四味，以水七升。煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利（現代用法：水煎服）。
【功用】破血下瘀。
【主治】下焦蓄血。少腹急結，小便自利，至夜發熱，譫語煩渴，甚則其人如狂。
【方解】桃核承氣湯就是調胃承氣湯加桃仁、桂枝。在《傷寒論》中有個蓄血證，實際就是表證不解，熱入里在下焦，與血相結，所以少腹拘急而用手按有結塊。要注意古人所謂的少腹，不如叫小腹好，因為這里有肝、脾、腎的部分功能。小肚子拘急疼痛，用手按其上，有硬結，小便通利。大便也還正常，但色黑不干，這是瘀血的現象。由于是熱與血相結，所以可以見到入夜發熱，譫語煩躁如狂的現象，還有凡是血分證左熱，夜熱為甚。順便提一下，瘀血的疼痛，也是夜里痛得厲害。夜里陰氣盛，就痛得更厲害。那么這個和剛才講的祛瘀宜溫就不同了，因為它本身是由邪熱和血相結，是因熱而瘀，所以用了調胃承氣湯。但是這里加了桃仁和桂枝，這兩個藥并不寒。因此，盡管用了大黃、芒硝，它還是用兩個溫藥合起來，主要是利用它們活血化痰的功能，再通過與硝、黃的配合，這樣瘀血便從大便而出。瘀血一出，邪熱就隨之而出，這和承氣湯治療熱結腑實一樣。所以這里解釋桂枝，不要涉及太陽之表的問題，意義不大。因為《傷寒淪》講得很清楚，有寒熱，有身痛，當先解表，表解了以后才能治里，而這里邪已入里，無需解表，用桂枝是取其入營血來通利血脈，并與硝、黃配合起來行瘀血。另外這里用了桃仁。桃仁不僅活血化瘀，還有個能潤燥的特點，不單是潤腸。因為這里是熱與血相結，自然干燥，所以不僅用芒硝，而且用了桃仁，這樣兼潤血之燥，散血之積，這樣潤燥就加強了散秘化瘀的功能。但要注意，調胃承氣湯中芒硝是半升，這里是二兩，是攻逐而留有余地。另外，這里的甘草是必要的，利用它甘緩的作用，使得硝、黃與桃、桂相合而不至于下得過猛。因為雖然它是為除有形之邪，但也要既保胃氣，又使得它緩和以后。才能一下把瘀血清出來。這就與受邪后發汗不宜過猛的道理是一樣的，汗大出而邪反不解。這里就要說明，桂枝和桃仁相合是用來通血脈的，因為血總是得溫則行，而硝、黃是咸寒苦寒的，兩者相合，恰得其平。有形的瘀血既去，邪熱自清。
（《金匱要略》）
【組成】大黃二兩（9g） 桃仁二十枚（9g） 蟅蟲熬，去足，二十枚（9g）
【用法】三味末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之。（現代用法：水煎服）
【功用】破血下瘀。
【主治】產婦腹痛，固惡血未盡而留結于小腹者；亦治血瘀而致經水不利之證。
【方解】本方是治產后小腹脹滿而痛，按之有硬結者。這時血氣不和，輕的用枳實芍藥散。假如吃了還不行，說明單是行氣活血還不夠，所以要用下瘀血的辦法，用了大黃、桃仁、蟅蟲，這就比較厲害了，書上形容是破血逐瘀。這個方劑就是要注重一點，不同程度的瘀血要用不同程度的藥來治療，病重藥輕不能好，病輕藥重，好血也下來了。有一種實證瘀血，月經或者是閉經，或者有瘀血。月經很少，腹脹痛，顏色不正。可以在調經的方劑中結合這個方劑來治療。
（《醫林改錯》）
【組成】桃仁四錢（12g） 紅花三兩（9g） 當歸三錢（9g） 生地黃三錢（9g） 川芎一錢半（5g） 赤芍二錢（6g） 牛膝三錢（9g） 桔梗一錢半（6g） 柴胡一錢（3g）枳殼一錢（6g） 甘草一錢（3g）
【用法】水煎服。
【功用】活血祛瘀，行氣止痛。
【主治】胸中血瘀，血行不暢。胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或見呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內熱暓悶，或心悸怔忡，或夜不能睡，或夜寐不安，或急躁善怒，或入暮潮熱，或舌質黯紅、舌邊有瘀斑，或舌面有瘀點，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。
【附方】
（1）通竅活血湯（《醫林政錯》）赤芍一錢（3g）川芎一錢（3g）桃仁三錢，研泥（9g） 紅花三錢（9g） 老蔥三根，切碎（3g） 紅棗七個，去核（5g） 麝香五厘，絹包黃酒半斤。將前七味煎一盅，去渣，將麝香入酒內，再煎二沸，臨臥服（現代用法：加黃酒適量，同水煎服）。功用：活血通竅。主治：瘀阻頭面的頭痛昏暈，或耳聾年久，或頭發脫落。面色青紫，或酒渣鼻，或白癜風，以及婦女干血癆，小兒疳積而見肌肉消瘦、腹大青筋、潮熱等。
（2）膈下逐瘀湯（《醫林改錯》）
五靈脂炒，三錢（9g） 當歸三錢（9g） 川芎二錢（6g） 桃仁研如泥，三錢（9g）丹皮二錢（5g） 赤芍二錢（6g） 烏藥二錢（6g） 延胡索一錢（3g） 甘草三錢（9g） 香附錢半（3g） 紅花三錢（9g） 枳殼一錢半（5g）。水煎服。功用活血祛瘀，行氣止痛。主治：瘀在膈下，形成積塊。或小兒痞塊，或肚腹疼痛，痛處不移，或臥則腹墜似有物者。
（3）少腹逐瘀湯（《醫林改錯》）小茴香七粒，炒（1.5）干姜二分，炒（3g） 延胡索一錢（3g） 當歸二錢（9g） 川芎一錢（3g） 官桂一錢（3g） 赤芍二錢（6g） 蒲黃三錢（9g） 五靈脂二錢，炒（6g）。水煎服。功用活血祛瘀，溫經止痛。主治少腹瘀血積塊疼痛，或不痛，或痛而無積塊，或少腹脹滿；或經期腰酸，少腹脹，或月經一月見三五次，連接不斷，斷而又來，其色或紫或黑，或有瘀塊，或崩漏兼少腹疼痛等癥。
（4）身痛逐瘀湯（《醫林改錯》）
秦艽一錢（3g）川芎二錢（6g） 桃仁三錢（9g） 紅花三錢（9g） 甘草二錢（6g）羌活一錢（3g） 沒藥二錢（6g） 當歸三錢（9g） 五靈脂二錢，炒（6g） 香附一錢（3g） 牛膝三錢（9g） 地龍二錢，去土（6g）。水煎服。功用：活血行氣，祛瘀通絡，通痹止痛。主治：氣血痹阻經絡所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，經久不愈。
【方解】這個血府，王清任專指膈上胸中。其他幾個方劑各有各的部位，這是一個特點。另一個特點，它是治療瘀血發熱，它所治的證比較多，因為王清任擅長以活血化瘀而有所成，他擬定了多個叫逐瘀的方劑，各有所宜。這五個方劑基本上用的是桃紅四物湯，但有變化，頭痛也治，胸痛也治，月經不行也治。關于飲水即嗆，它另外還有一個舍厭逐瘀湯。這里先講血府逐瘀湯，這個方劑的特點在于既用了桔梗，又用了枳殼；既用了柴胡，又用了牛膝。用了桃紅四物好理解，用了赤芍而不是白芍，因為它著重在活血，它所治又在胸中，所以用桔梗和枳殼。過去有個枳桔散，治胸中滿而不痛，一升一降，它對于胸中之氣有個升降的作用，可以行氣寬胸。用在這里，由于行氣的作用，就加強了活血作用。血藏在肝，胸中又是肝經的分野，所以用柴胡舒肝、調肝氣以行血，同時又用牛膝引血下行，又是一升一降。就這兩對藥，兩個特點，因此可以活血祛瘀而下行。這個方劑治療瘀血性的心絞痛很好用，胸痛，還有肋軟骨炎也很好用，還可用來治療腦震蕩后遺證，治療此病我經常加磁石，因為蓄血證在這種情況下，有時睡眠不好，不需加安神藥，只要你把瘀血化了，熱也清了，心得血養，神也就安了，所以要根據情況來加以區別。特別是瘀血化熱，瘀血發熱也是午后潮熱，那么它和另一個方劑膈下逐瘀湯配合起來用，可治小孩疳積，或大人肝脾大而有瘀血的。也可用三個方劑聯合治療，通竅活血治療頭面四肢皮膚、淺層的、上部的。例如剛才講小兒疳積，肚子大了，上面有青筋，用通竅活血湯治青筋；腹中有痞塊，用膈下逐瘀湯；潮熱用血府逐瘀湯。這是它們合起來用。但單獨應用時，通竅活血湯治療頭痛、頭面的瘀血，皮膚上的以及四肢的。舉例來說，白癜風可以用它治療，是用桃紅四物而不用當歸、生地，只用赤芍，川芎，另外加蔥、姜、棗、麝香。所以過去治療面部的白癜風了要吃好多付，吃了以后。有的能夠逐漸變顏色，而且很有特點，先是白的當中有紅點，后來紅點越來越多，最后變成一片。這是從實際經驗當中得出來的，所以可以試著用一下。麝香不一定必用，在頭面的可以適當用一點白芷，不超過3g，不要多。但實際應用中要注意，因為都是用的升散之藥，而對于婦女有肝郁、有肝火的人，要配一點降藥，我經常用的是牛膝。如果應用以后有點風陽上擾。頭昏頭痛的，加點磁石、夏枯草或茺蔚子都可以。
膈下逐瘀湯的情況就變了，就是治臍下腹部有痞塊。痞塊不是痞氣，傷寒所講的痞，多是指痞氣，這里所講的是瘀血形成的痞塊。膈下逐瘀湯化瘀血、消痞塊的作用比較好，還有止痛的作用。因為瘀血結成塊，多有痛。但是這幾個方劑都是治療實證的，特別是膈下逐瘀湯消痞塊，血府逐瘀湯糟心絞痛，都要注意。病久以后，特別是心絞痛有虛證，如果見氣虛要加補氣藥。如果血壓高，要加重鎮平肝藥。如果見血虛、陰虛要加滋陰養血的藥，那么膈下逐瘀湯更要考慮正氣的問題。因為這些情況發生到了在臍下或腹中有痞塊，病比較長了，正氣和血比較虛時，要間斷、交替地用藥，不要一直猛攻，可以加益氣健脾的藥。另外還有就是不要單純地用大黃之類的逐瘀藥猛攻，關鍵要注意它是否氣虛。如果氣不虛，沒問題。到了少腹逐瘀湯，它和溫經湯有區別，它是治療下焦有寒、血瘀經閉的實證，如果用對了，見效是很快的。蒲黃等藥在失笑散中再講。
身痛逐瘀湯。它就是長期的風濕痛，久病入絡，久病入血，血瘀了，因此祛風濕的藥就是羌活、秦艽，加上活血的藥，再加上地龍。地龍這個藥。它能清熱、通經絡、散結。可以祛經絡之痰。它是寒性的，所以有時用來清熱熄風，主要用于久病入血入絡，寒濕郁而化熱。所以在活血通絡的同時用地龍，將來在小活絡丹里再詳解。
但是這幾個方劑，都必須要有瘀血的見證，所以在血府逐瘀湯中說得比較清楚。好多病都是這樣，耳聾脫發，是通竅活血湯治的；另外痞塊發熱，月經不調。總之關鍵是有瘀血，沒有瘀血不能用。舌質暗紅，舌邊有瘀斑，舌面有瘀點、唇暗，兩目下暗黑，脈澀，但更多的是弦，甚至弦數。結的厲害了才有弦澀，痛的厲害了才有弦緊。這就是幾個方劑區別應用的要點。它們配伍的特點，就體現在剛才所講的內容中。通竅活血湯往上行，用麝香、用蔥；血府逐瘀湯著重的是胸中，用枳、桔的同時，還用懷牛膝防止柴胡之升；少腹逐瘀湯用小茴香，還有官桂；身痛逐瘀治療風濕、通經絡，這就是它的用途。
整個王清任的方劑，以活血化瘀見長，它在不同的地方配上不同的藥，這就是他還沒有離開歸經的用法。這里可能有疑問，他治小兒疳積或肚子脹、瘀血，大人也有，他用三個方劑來分別治，又是實證，特別是大人，肝脾大了，腹中有腫塊，腹部也膨大了，這肯定有水，而且是虛實夾雜，所以這種情況，一是加行水藥，一是交替用，或者是在方劑里照顧虛。這就是原則，或者是攻而后補，或者是攻中兼補。還有剛才講的小兒疳積也是這樣，攻完了以后趕快健脾。在針對這些證的基礎上，交替應用這三個方劑來除掉痞塊，并進行善后治療，才能避免反復或體弱難復。
