合理應用抗血小板藥物氯吡格雷
撰文 中日醫院心臟科 柯元南
編輯 保健君
合理應用氯吡格雷抑制血小板聚集
氯吡格雷是與阿司匹林作用機制不同的另一種新型抑制血小板聚集的藥物，與阿司匹林通過血栓素A2途徑抑制血小板聚集的機制不同，是通過抑制二磷酸腺苷（ADP）途徑的血小板活化而抑制血小板聚集。血小板表面有一種受體叫P2Y12受體，在二磷酸腺苷誘導的血小板聚集中起關鍵作用。抑制或拮抗這一受體的藥物可以抑制血小板聚集。
噻氯匹定是第一個這類藥物，但是由于可引起白細胞減少等嚴重副作用而退出了臨床。
氯吡格雷屬于第二代P2Y12受體抑制劑，曾進行過許多大規模隨機雙盲臨床研究，是目前比較成熟而且廣泛應用的抗血小板藥物。
氯吡格雷的臨床研究
在CAPRIE研究中，共有16個國家384家醫院的19 185例高危缺血事件患者被隨機雙盲地分別接受氯吡格雷或阿司匹林治療，結果氯吡格雷組心肌梗死、缺血性卒中或心血管死亡減少8.7%，與阿司匹林組比較有統計學意義。每治療1000例患者，阿司匹林可以預防19例缺血事件，而氯吡格雷可預防24例缺血事件，兩者相差26%，氯吡格雷明顯優于阿司匹林。
在CURE研究中，12563例非ST段抬高型心肌梗死患者進行前瞻性隨機雙盲研究，結果顯示氯吡格雷 阿司匹林雙抗血小板治療組與單純使用阿司匹林組相比，明顯降低了死亡、心肌梗死和卒中的風險（降低了20%）；其中進行支架手術的患者上述風險更是降低了31%。
在ST段抬高型心肌梗死患者中進行的CLARITY研究顯示，氯吡格雷與安慰劑比較，臨床終點事件降低了20%，動脈阻塞或死亡降低了36%。
鑒于氯吡格雷應用于各個臨床類型的冠心病（ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、穩定的冠心病等）的臨床研究結果，氯吡格雷得到了廣泛應用，特別是那些急性、高危的冠心病患者，常與阿司匹林聯合使用，以使血小板聚集的功能得到比較完全的抑制。
哪些人適合用氯吡格雷
氯吡格雷對胃的刺激作用較小，不能耐受阿司匹林的患者（如潰瘍病、胃腸道出血史等）和高齡老年人，可用以替代阿司匹林。但是由于氯吡格雷價格遠高于阿司匹林，所以對于可以耐受阿司匹林的患者來說，還是以選擇阿司匹林為好。
氯吡格雷的用法
急性冠脈綜合征:
在出現急性冠脈綜合征（包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死或不穩定型心絞痛）時，為了充分抑制血小板聚集，需要阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克聯合應用（即“雙抗”血小板治療）。既往沒有用過阿司匹林和氯吡格雷的患者，還需要給予一次負荷劑量（阿司匹林300毫克，氯吡格雷300毫克）。
防止冠脈支架內血栓形成:
為了防止冠脈支架內血栓形成，冠脈支架術前也應給予負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷，術后繼續使用阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克雙抗血小板治療1年。1年以后阿司匹林每日100毫克，或氯吡格雷每日75毫克，長期維持。目前絕大多數支架都是藥物涂層支架，即在支架表面涂上一層雷帕霉素或紫杉醇，以防止支架內血栓形成。這些藥物涂層也可以抑制血管內皮的生長。如果抗血小板強度不足，或過早停用抗血小板治療，可能導致血小板在支架內形成血栓。因此，長期抗血小板治療的目的，是防止和減少晚期或極晚期支架內血栓形成和支架內再狹窄，而保持冠脈通暢。
氯吡格雷與阿司匹林一樣，抑制血小板聚集作用也是不可逆的。因此服用氯吡格雷的患者如需要做外科手術，也應停藥5～7天，待體內血小板聚集功能恢復后再手術，以免術中或術后出血。
專家簡介
柯元南
主任醫師，教授，中日友好醫院心臟科首席專家。曾任中日友好醫院心內科主任、大內科主任。中華醫學會心血管病分會第5、6、7屆委員、常委，中國醫師協會理事，中華醫學會心血管病分會專家會員（FCSC），心衰學組顧問，中國醫師協會心血管病專業委員會資深專家，老年醫學會中國動脈粥樣硬化防治研究會顧問委員會委員，中央保健會診專家，《中華心血管病雜志》《中華老年心腦血管病雜志》《中國循環雜志》等編委，《中日友好醫院學報》主編。
從事心血管病臨床工作多年，對冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血癥、心律失常等心血管病有豐富的臨床經驗。從事心血管新藥開發研究和新的治療方法的探索性研究23年，作為主要研究者主持或參與治療心血管病新藥Ⅱ～Ⅳ期臨床研究及國際多中心臨床研究數十項。在國內外雜志發表論文100余篇。
