高血壓的主要并發(fā)癥有：
●腦卒中
●心肌梗死、
●心力衰竭
●慢性腎臟病（CKD）
1、高血壓伴冠心病
●高血壓伴冠心病是血壓正常者3～4倍。
●治療與單純高血壓或冠心病明顯不同。
●伴冠心病者，需注意“降壓又護(hù)心”。
●年齡≥60歲，舒張壓與冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。
●脈壓增大是冠心病最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。
●重要臟器均有最低灌注壓，J 曲線也應(yīng)客觀存在。
●當(dāng)冠狀動(dòng)脈灌注維持在高于冠狀動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)的最低限度時(shí)，舒張壓的降低才可改善心血管預(yù)后。
血壓目標(biāo)：
（美國(guó)2015）
●>80歲 血壓＜150/90mmHg。
●●急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭、心肌梗死后、腦卒中（包括TIA）、動(dòng)脈粥樣硬化、外周血管病 血壓＜130/80 mmHg。
（中國(guó)2010）
●伴冠心病目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg。
冠心病二級(jí)預(yù)防：
●一般目標(biāo)血壓＜140/90 mmHg。
●＞80歲，血壓目標(biāo)＜150/80 mmHg 。
●60～79歲保留＜140/90 mmHg。
●有心肌缺血的冠心病，血壓應(yīng)緩慢降低。
●高血壓并發(fā)癥一級(jí)預(yù)防，沒(méi)有證據(jù)支持任何一類降壓藥物啟動(dòng)治療優(yōu)于另一類。
●相反，二級(jí)預(yù)防并非所有類型藥物均可同樣獲益。
●有證據(jù)除β受體阻滯劑在心肌梗死后以及鈣通道阻滯劑（CCB）預(yù)防卒中有額外的益處，其他類降壓藥物在同等降壓的情況下，預(yù)防冠心病和卒中的作用相似。
●收縮壓每降低10 mmHg，舒張壓每降低5 mmHg，冠心病減少22%，卒中減少41%。
●噻嗪類和噻嗪樣利尿劑對(duì)降壓和預(yù)防心腦血管事件非常有效。
●醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮對(duì)有輕度癥狀或嚴(yán)重慢性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭均有保護(hù)作用。
●血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）可減少缺血性心臟病事件、預(yù)防/改善心力衰竭和CKD的進(jìn)展，被推薦用于心肌梗死后、缺血性心臟病。
●血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可替代不能耐受ACEI 的治療。
●ACEI 與ARB 聯(lián)用有更多不良反應(yīng)，獲益并不增加。
●二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）對(duì)心血管具有保護(hù)作用。
●非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）是β受體阻滯劑的一種替代，但不推薦作為二級(jí)預(yù)防，因其預(yù)防心力衰竭相對(duì)缺乏獲益。
●腎素抑制劑（如阿利吉侖）可降低血壓，但對(duì)心血管疾病未顯示保護(hù)作用，存在安全問(wèn)題，包括腎功能不全、高血鉀、低血壓和過(guò)多的腦卒中。
2、高血壓伴心房顫動(dòng)
●高血壓是新發(fā)房顫最重要的危險(xiǎn)因素。
●高血壓通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)改變和腎素- 血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，為心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持提供病理生理基礎(chǔ)。
●尤其左心室肥厚和左心房擴(kuò)大是新發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
●控制血壓在逆轉(zhuǎn)心室肥厚的同時(shí)，心房顫動(dòng)的發(fā)生率也會(huì)下降。
●心房顫動(dòng)顯著增加心源性腦栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并使心血管事件的發(fā)生率和死亡率增加2.5 倍。
●高血壓也增加了慢性心房顫動(dòng)患者腦卒中與動(dòng)脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
●國(guó)際主要指南對(duì)高血壓伴心房顫動(dòng)患者的降壓目標(biāo)均無(wú)特殊推薦。
●《中國(guó)高血壓防治指南2010》指出，中國(guó)人群目標(biāo)血壓為140/90 mmHg，≥ 65歲老年患者的收縮壓應(yīng)控制為＜ 150 mmHg，高于此值即應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。
●高血壓與出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。
●合并心房顫動(dòng)的高血壓患者，如應(yīng)用了抗凝藥物，血壓控制顯得尤為重要。
●亞洲人對(duì)華法林敏感，與西方人相比，出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）較高。
●日本研究顯示口服抗凝藥物治療患者預(yù)測(cè)顱內(nèi)出血的血壓界值＞ 130/80 mmHg。
●2015年臺(tái)灣指南推薦，接受抗凝藥物治療的患者血壓應(yīng)控制為＜ 130/80 mmHg。
●高血壓伴房顫的降壓原則包括降低血壓和左心房負(fù)荷。
●ACEI和ARB推薦用于預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生和進(jìn)展，單藥控制不良時(shí)，優(yōu)先推薦ACEI/ARB 與CCB或噻嗪類利尿劑聯(lián)用。
3、高血壓伴心力衰竭
●高血壓是心力衰竭最常見(jiàn)的潛在病因。
●心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段。
●降壓治療可大幅降低心衰發(fā)生率，也可減少伴心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善預(yù)后。
●降壓達(dá)標(biāo)同時(shí)有效抑制RAAS和交感神經(jīng)活性，是預(yù)防和治療高血壓伴心力衰竭的基礎(chǔ)。
●《中國(guó)高血壓防治指南2010》：對(duì)既往曾患心力衰竭，或目前仍有心力衰竭癥狀與體征，或左心功能障礙但尚未出現(xiàn)心力衰竭癥狀和體征，或合并左心室肥厚的高血壓患者，應(yīng)積極控制高血壓，血壓控制目標(biāo)均為＜ 130/80 mmHg。
射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭
●優(yōu)先選擇ACEI或ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。
●推薦聯(lián)合治療：
ACEI或ARB與β受體阻滯劑聯(lián)用
ACEI或ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。
在上述聯(lián)合藥物治療下，血壓仍不能控制，需應(yīng)用CCB，可選用氨氯地平或非洛地平。
●試驗(yàn)證明RAAS抑制劑和β受體阻滯劑對(duì)心力衰竭預(yù)后的用藥劑量遠(yuǎn)大于高血壓用藥劑量。
●治療中，應(yīng)由常規(guī)降壓治療劑量的1/8～1/4起始，緩慢遞增，以避免出現(xiàn)心力衰竭、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。直至達(dá)到抗心力衰竭的目標(biāo)劑量或患者最大耐受劑量，最終應(yīng)用的劑量往往會(huì)明顯高于高血壓治療中的劑量。
射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭
●RAAS抑制劑可降低死亡率。
●目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg，
●5類降壓藥物均可使用，優(yōu)選β、ACEI或ARB，水鈉潴留時(shí)可選用利尿劑。
4、高血壓伴卒中
●腦血管病的發(fā)病、復(fù)發(fā)和預(yù)后均與高血壓密切相關(guān)。
●然而過(guò)度降壓又可導(dǎo)致低灌注性腦損害，促進(jìn)卒中惡化，是卒中后認(rèn)知功能障礙的重要原因。
●急性卒中的降壓治療仍有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外指南建議在急性卒中發(fā)病72小時(shí)內(nèi)如收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120mmHg，應(yīng)于24小時(shí)后使血壓逐漸降低15%～25%。
●卒中后患者長(zhǎng)期的血壓控制和降壓達(dá)標(biāo)依然十分重要。
●《中國(guó)高血壓防治指南2010》指出，卒中后高血壓患者的血壓目標(biāo)值一般＜ 140/90 mmHg，
●如不耐受，則應(yīng)降至可耐受的最低水平。
●缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者降壓目標(biāo)一般應(yīng)≤140/90 mmHg，理想降壓目標(biāo)應(yīng)≤130/80 mmHg。
●穩(wěn)定性腦血管病血壓目標(biāo)＜ 140/90。
5、高血壓伴CKD
●CKD 是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的原因，高血壓又可導(dǎo)致腎損傷。
●既往指南均推薦CKD的血壓目標(biāo)＜130/80 mmHg，而實(shí)際上少有證據(jù)支持。幾項(xiàng)研究中嚴(yán)格的血壓控制與血壓＜ 140/90 mmHg相比并未顯示更多獲益。合并蛋白尿者較低的血壓（＜ 130/80 mmHg）也僅帶來(lái)腎臟結(jié)局事件的減少。
3項(xiàng)血壓控制與糖尿病腎病相關(guān)的大型臨床研究顯示，ARB 阻止蛋白尿的發(fā)展或延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，但這種腎臟保護(hù)作用獨(dú)立于血壓水平，獲益組患者收縮壓＞130 mmHg。對(duì)于估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）正常的糖尿病患者，更加嚴(yán)格的血壓控制（119/67 mmHg ︰ 134/73 mmHg） 與顯著的腎損傷有關(guān)。因此，2 ～ 4 期CKD患者目標(biāo)血壓值為＜ 140/90 mmHg。尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估透析患者的血壓靶目標(biāo)值。血壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，基于患者心臟和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、并發(fā)癥、年齡以及其他臨床情況來(lái)確定。美國(guó)腎臟病指南（K/DOQI）提出，患者透析前和透析后的血壓應(yīng)分別＜ 140/90mmHg 和＜ 130/80 mmHg。2015 年中國(guó)臺(tái)灣新指南推薦，終末期腎病患者血壓靶目標(biāo)值＜ 150/90 mmHg，持續(xù)透析者血壓靶目標(biāo)值透析前應(yīng)＜ 140/90 mmHg，透析后應(yīng)＜ 130/80 mmHg。
CKD患者降壓藥物的選擇除普遍適用的降壓療效、安全性和依從性外，還需綜合考慮患者是否合并糖尿病和蛋白尿，心、腎保護(hù)作用以及對(duì)特殊人群如血液透析、腎移植、兒童、老年CKD患者的藥物選擇注意事項(xiàng)。可選擇的藥物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。
高血壓患者若出現(xiàn)腎功能受損的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或血肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受的情況下，可將血壓降至＜ 130/80 mmHg（年輕伴大量蛋白尿者），必要時(shí)可聯(lián)用2 ～ 3 種降壓藥物，其中應(yīng)包括1 種RAAS 抑制劑。對(duì)于高血壓伴CKD，尤其是伴腎功能不全的患者，飲食及血壓控制最為重要。若患者腎功能明顯受損，如血肌酐＞ 265.2 μmol/L或eGFR＜ 30 ml/（min·1.73m2）或有大量蛋白尿，此時(shí)應(yīng)給予二氫吡啶類CCB，噻嗪類利尿劑可改為袢利尿劑（如呋塞米）。對(duì)于終末期腎病未透析者一般不使用ACEI或ARB及噻嗪類利尿劑，可給予CCB、袢利尿劑等降壓治療，必要時(shí)增加α/β受體阻滯劑。對(duì)維持性血液透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平，降壓目標(biāo)＜ 140/90 mmHg。
6、小結(jié)
有效選擇和合理使用抗高血壓藥物，管理好患者的血壓是提高血壓控制率的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)高血壓伴冠心病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、卒中及CKD等并發(fā)癥時(shí)更需匯總分析，合理使用降壓藥物，將血壓控制在合理范圍內(nèi)，提高高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率，以期預(yù)防與高血壓相關(guān)的心腦血管疾病和（或）腎臟并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展，延緩靶器官損害，減少心血管事件。
來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》，2016，8（2）：7-9．
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