圍受孕期如何補(bǔ)葉酸？補(bǔ)多久？一文解答！
作者｜因果
來源｜醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
圍受孕期補(bǔ)充葉酸已成為臨床共識(shí)，隨著精準(zhǔn)治療的普及，個(gè)體化葉酸補(bǔ)充是每個(gè)婦科臨床醫(yī)生所必須掌握的技能，本文參照《圍受孕期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷指南(2017)》將圍受孕期補(bǔ)充葉酸的相關(guān)問題整理如下。
葉酸缺乏會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管缺陷(NTDs)，又稱神經(jīng)管畸形，由于胚胎發(fā)育早期神經(jīng)管閉合不全所引起的一類先天缺陷，主要臨床類型包括無腦、脊柱裂和腦膨出。無腦和嚴(yán)重腦膨出常引起死胎、死產(chǎn)，少數(shù)雖可活產(chǎn)，但存活時(shí)間很短；脊柱裂和輕度腦膨出患兒雖可存活，但無法治愈，常導(dǎo)致終身殘疾，表現(xiàn)為下肢癱瘓、大小便失禁、智力低下等。脊柱裂患兒還易并發(fā)腦積水，患兒多過早夭折。（如下圖新聞中的“小尾巴”就是缺乏葉酸造成的。）
目前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示而在圍受孕期補(bǔ)充葉酸能明顯降低NTDs的發(fā)病率。故推薦圍受孕期補(bǔ)充葉酸。
正常情況下，人類的胚胎神經(jīng)管在受孕后第21天(相當(dāng)于末次月經(jīng)后第35天)開始閉合，至第28天（相當(dāng)于末次月經(jīng)后第42天）完成閉合口，由于胚胎神經(jīng)管開始閉合時(shí)許多婦女并不知道已受孕，而得知受孕后再增補(bǔ)葉酸就錯(cuò)過了預(yù)防NTDs的最佳時(shí)機(jī)，因此，增補(bǔ)葉酸應(yīng)從孕前開始。指南推薦開始增補(bǔ)時(shí)點(diǎn)從孕前4周～孕前3個(gè)月不等。但鑒于許多妊娠并非計(jì)劃之中，所以建議可能懷孕的育齡婦女均應(yīng)每日增補(bǔ)葉酸。
葉酸又稱維生素B9，在人體內(nèi)不能合成，只能外源性攝入。
■ 需要量
平均需要量(EAR)：滿足一半(50％)婦女所需的劑量。
推薦攝入量(RDA或RNI)：指滿足絕大多數(shù)(97％~98％)婦女所需的劑量。
非妊娠婦女：葉酸平均需要量為每日320 ug膳食葉酸當(dāng)量，推薦攝人量為每日400 ug。
妊娠婦女：平均需要量為每日520 ug，推薦攝人量為每日600 ug。
■ 補(bǔ)充量
我國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：
0.4 mg葉酸，每日1次，服用至3個(gè)月時(shí)，平均紅細(xì)胞葉酸濃度達(dá)到914 nmoL／L(880~950 nmol／L)。
4 mg葉酸，每日1次，服用至1個(gè)月時(shí)，平均紅細(xì)胞葉酸濃度為866 nmoL(820～914 nmol／L，接近906 nmol／L。
每日增補(bǔ)0.1 mg葉酸，服用至6個(gè)月時(shí)，平均紅細(xì)胞葉酸濃度仍未達(dá)到906 nmol／L。該研究證明，每日服用1片0.4 mg葉酸，至少需要服用3個(gè)月，紅細(xì)胞葉酸濃度才能達(dá)到預(yù)防NTDs的有效水平；每日服用4 mg葉酸，需要服用1個(gè)月以上。
目前指南推薦：
①無高危因素的婦女：每日增補(bǔ)0.4 mg葉酸。
②具有高危因素的婦女：可每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸。
③高同型半胱氨酸血癥婦女：建議每日增補(bǔ)至少5 mg葉酸，直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考慮受孕，且持續(xù)每日增補(bǔ)5 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。
■ 針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)或一般風(fēng)險(xiǎn)婦女
對(duì)預(yù)防神經(jīng)管缺陷而言，增補(bǔ)葉酸至妊娠滿3個(gè)月已經(jīng)足夠。但由于葉酸對(duì)孕婦或胎兒有其他益處，中國(guó)和國(guó)外的某些學(xué)術(shù)團(tuán)體建議每日增補(bǔ)葉酸0.4 mg至妊娠結(jié)束，甚至持續(xù)整個(gè)哺乳期。
■ 具有高危因素的婦女
高危婦女服用葉酸的結(jié)束時(shí)間為妊娠滿12周或3個(gè)月。國(guó)內(nèi)指南建議每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠結(jié)束。同樣，加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，大劑量增補(bǔ)至妊娠滿12周后，每日繼續(xù)增補(bǔ)0.4～1.0 mg至分娩，并可進(jìn)一步增補(bǔ)至產(chǎn)后4～6周或持續(xù)整個(gè)哺乳期。
醫(yī)生可根據(jù)婦女的具體情況給出妊娠3個(gè)月之后的增補(bǔ)建議。
純?nèi)~酸片：可直接補(bǔ)充葉酸
含葉酸復(fù)合微量營(yíng)養(yǎng)素：
維生素B12
葉酸和同型半胱氨酸在體內(nèi)的代謝過程中，需要維生素B12的參與。同時(shí)，維生素B12水平是NTDs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在增補(bǔ)葉酸的基礎(chǔ)上補(bǔ)充維生素B12有助于預(yù)防NTDs。推薦量：0.5 mg qd。
維生素B6
維生素B6參與體內(nèi)同型半胱氨酸的代謝，而同型半胱氨酸水平升高與NTDs和多種其他不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加存在關(guān)聯(lián)性。但目前尚缺乏增補(bǔ)維生素B6能夠增強(qiáng)葉酸預(yù)防NTDs作用的直接證據(jù)。
其他微量營(yíng)養(yǎng)素
妊娠中后期，隨著胎兒的生長(zhǎng)，對(duì)鐵的需要量增加。而妊娠前和妊娠早期母體適宜的鐵儲(chǔ)備可以降低母親鐵缺乏和貧血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，同時(shí)增補(bǔ)葉酸和鐵既可預(yù)防NTDs，又可預(yù)防貧血。世界衛(wèi)生組織推薦育齡和妊娠婦女同時(shí)增補(bǔ)鐵和葉酸。
食物
可能懷孕或有生育計(jì)劃的婦女，應(yīng)通過食用富含葉酸食品達(dá)到推薦攝人量。富含葉酸的食物包括：深綠色蔬菜(蘆筍、菠菜、西蘭花等)、柑橘類水果、豆類、堅(jiān)果、動(dòng)物肝臟等食物內(nèi)富含天然葉酸(folate)。
對(duì)每名備孕或孕早期婦女，應(yīng)采集夫妻雙方的疾病史、生育史、家族史、飲食情況、藥物服用情況、行為習(xí)慣等信息，并進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)以下情況，指南提出婦女增補(bǔ)葉酸的建議。
無高危因素的婦女
建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開始，每日增補(bǔ)0.4 mg或0.8 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。
有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女
建議從可能懷孕或孕前至少1個(gè)月開始，每日增補(bǔ)4 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。鑒于國(guó)內(nèi)沒有4 mg而有5 mg葉酸劑型，亦可每日增補(bǔ)5 mg葉酸。
夫妻一方患神經(jīng)管缺陷或男方既往有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女
建議從可能懷孕或孕前至少1個(gè)月開始，每日增補(bǔ)4 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。鑒于國(guó)內(nèi)沒有4 mg而有5 mg葉酸劑型，亦可每日增補(bǔ)5 mg葉酸。
患先天性腦積水、先天性心臟病、唇腭裂、肢體缺陷、泌尿系統(tǒng)缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二級(jí)直系親屬中有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女
建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開始，每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。
患糖尿病、肥胖或癲癇的婦女
建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開始，每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。
正在服用增加胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)藥物的婦女
風(fēng)險(xiǎn)藥物：如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、甲氧芐啶、氨苯蝶啶、考來烯胺等藥物。
建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開始，每日增補(bǔ)0.8～1.0 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。
患胃腸道吸收不良性疾病的婦女
建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開始，每日增補(bǔ)0.8~1.0 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。
特殊情況：
婦女如有以下情況，可酌情增加補(bǔ)充劑量或延長(zhǎng)孕前增補(bǔ)時(shí)間：
①居住在北方，尤其北方農(nóng)村
②飲食中新鮮蔬菜和水果食用量小
③血液葉酸水平低
④MTHFR677位點(diǎn)TT基因型
⑤備孕時(shí)間短
對(duì)于高同型半胱氨酸血癥婦女，建議每日增補(bǔ)至少5 mg葉酸，直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考慮受孕，且持續(xù)每日增補(bǔ)5 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月。在建議增補(bǔ)葉酸的同時(shí)，應(yīng)告知婦女多食用富含葉酸的食物，如綠葉蔬菜和新鮮水果；同時(shí)，養(yǎng)成健康的生活方式，保持合理體重，采取綜合措施，降低胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。
增補(bǔ)葉酸的潛在健康危害是科學(xué)界和公眾非常關(guān)心的問題，目前主要集中于以下四方面。
■ 大劑量增補(bǔ)葉酸的安全性
應(yīng)用4 mg葉酸預(yù)防NTDs再發(fā)的隨機(jī)對(duì)照研究中，未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。英國(guó)的一項(xiàng)研究顯示妊娠之前開始每日服用5 mg葉酸，直至妊娠滿3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，孕前及孕早期每日服用5 mg葉酸對(duì)具有高危因素的婦女是安全的。
■ 掩蓋維生素B12缺乏
這種情況只可能出現(xiàn)在長(zhǎng)期、大劑量增補(bǔ)葉酸且維生素B12缺乏的個(gè)體。由于維生素B12缺乏多見于老年人和嚴(yán)格素食人群。因而對(duì)短期增補(bǔ)葉酸的育齡婦女造成危害的可能性極小。
■ 增加結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)
目前該點(diǎn)爭(zhēng)論較多，尚未達(dá)成統(tǒng)一的意見，有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于無癌癥病灶的人來說，增補(bǔ)葉酸具有預(yù)防癌癥的作用；而對(duì)于已患癌者，增補(bǔ)葉酸則可能促進(jìn)癌的進(jìn)展。
■ 增加兒童期哮喘風(fēng)險(xiǎn)
因此，尚無確鑿證據(jù)表明圍受孕期增補(bǔ)葉酸增加后代哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。
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