心肌橋（myocardial bridge，MB）是出生時(shí)即存在的冠狀動(dòng)脈先天性解剖異常，當(dāng)一段心外膜冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)，這部分心肌形狀似“橋”，被稱為心肌橋，走行于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈被稱為壁冠狀動(dòng)脈。
1.冠脈造影
若發(fā)現(xiàn)冠脈收縮期狹窄或合并舒張期松弛延遲現(xiàn)象，則提示有心肌橋存在。但冠脈造影只能檢出那些對(duì)冠脈血流產(chǎn)生顯著影響的心肌橋。心肌橋的檢出與其長(zhǎng)度、肌橋纖維的走行方向、心肌橋與相關(guān)動(dòng)脈間的組織有關(guān)。有些心肌橋由于其近端的冠脈幾乎完全閉塞或動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生的固定性狹窄限制了冠脈的血流灌注而掩蓋了其收縮期狹窄，或由于血管痙攣的存在，造影很難發(fā)現(xiàn)。冠脈造影常不能發(fā)現(xiàn)心肌橋處的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。
心肌橋常見(jiàn)于左前降支(LAD)的中段，冠狀動(dòng)脈造影的檢出率為1.5％~16％，尸體解剖的檢出率為80%
通常對(duì)于肌橋的診斷依賴于冠脈造影和冠狀動(dòng)脈CTA。在冠脈造影中，肌橋存在導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈呈現(xiàn)線狀、串珠狀或蚯蚓狀，稱之為“擠牛奶征”。
圖A：左冠回旋支心肌橋的冠狀動(dòng)脈（舒張期）CTA表現(xiàn)
圖B：左冠回旋支心肌橋的冠狀動(dòng)脈（收縮期）CTA表現(xiàn)
圖C：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)收縮期的橋血管狹窄程度
圖D：舒張期的橋血管恢復(fù)正常（擠牛奶征）
2.冠脈內(nèi)多普勒檢查
發(fā)現(xiàn)心肌橋部分冠脈血流速度在舒張?jiān)缙陲@著升高呈一峰值，很快又下降，繼之呈一平臺(tái)，直至收縮期再次下降。峰值的出現(xiàn)是由于冠脈內(nèi)最大灌注壓的存在，并相應(yīng)出現(xiàn)血管面積的持續(xù)減小，導(dǎo)致心肌橋兩端出現(xiàn)顯著的壓力階差，當(dāng)心肌橋舒張期松弛時(shí)，兩端壓力階差消失，血管面積迅速擴(kuò)大，血流速度也很快下降。
3.血管內(nèi)超聲
可發(fā)現(xiàn)心肌橋近端冠脈內(nèi)常有動(dòng)脈粥樣硬化形成。冠脈內(nèi)多普勒探得冠脈內(nèi)血流儲(chǔ)備減少。
心肌橋得不到相應(yīng)的處理，可為近端血管粥樣硬化的發(fā)生創(chuàng)造便利條件，并增加急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
臨床表現(xiàn)
心肌橋的臨床表現(xiàn)與分型密切相關(guān)。
1.表淺型：因心肌橋薄而短，對(duì)冠脈血流影響較小，多數(shù)可無(wú)心肌缺血癥狀及相應(yīng)的心電圖改變。
2.縱深型：因心肌橋厚而長(zhǎng)，對(duì)冠脈血流影響大，而出現(xiàn)心絞痛，心電圖出現(xiàn)心肌缺血的ST-T改變。如果心肌橋并發(fā)冠脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成或斑塊脫落，即可能出現(xiàn)心肌梗死的臨床癥狀及相應(yīng)的心電圖改變。心肌橋合并快速型心律失常時(shí)更易出現(xiàn)心肌缺血。
大多數(shù)心肌橋不引起臨床癥狀，出現(xiàn)的癥狀主要表現(xiàn)為：心絞痛、急性心肌梗死；房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭；猝死。
心肌橋在肥厚型心肌病患者中很常見(jiàn)，有心肌橋者比沒(méi)有心肌橋者有更頻繁的胸痛、心臟驟停、室性心律失常、運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓下降、運(yùn)動(dòng)時(shí)sT段明顯壓低和 QT間期離散度(QTc)增加發(fā)生率，且5年存活率明顯降低。
大多數(shù)心肌橋患者心電圖檢查無(wú)明顯異常，有臨床癥狀患者可出現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)V3 ~V6或V4 ~V6缺血性ST-T段異常改變。部分心肌橋患者有早期復(fù)極綜合征的表現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖有可能發(fā)現(xiàn)一過(guò)性心肌缺血表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖也可檢出心肌橋患者的心肌缺血。
治療
藥物治療
冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)
持續(xù)性心絞痛患者在應(yīng)用β受體阻滯劑治療效果不顯著時(shí)，可選用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，但無(wú)法保證患者的遠(yuǎn)期療效，且術(shù)后可能發(fā)生支架狹窄或閉塞的現(xiàn)象。
有研究結(jié)果顯示，心肌橋患者行支架治療７周后，發(fā)生支架內(nèi)在狹窄的概率為46%。此外，支架置入術(shù)較藥物治療更易誘發(fā)嚴(yán)重心絞痛。
冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
當(dāng)患者出現(xiàn)如下情況時(shí)，需要盡快接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療：
(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)治療后仍伴有頑固性心絞痛；
(2)冠狀動(dòng)脈近端狹窄且斑塊不穩(wěn)定；
(3)心肌橋緊密粘連于壁血管。
心肌橋切開(kāi)松解術(shù)
適用于治療冠狀動(dòng)脈淺肌橋患者，可基本上解除患者心肌受到的壓迫，且大部分患者治療后胸痛癥狀會(huì)隨之消失。需注意的是，因無(wú)法預(yù)知心肌橋內(nèi)患者冠狀動(dòng)脈的走向，必要情況下過(guò)度切開(kāi)患者心室壁，可能會(huì)引發(fā)右室穿孔進(jìn)而導(dǎo)致室壁瘤形成，且術(shù)后瘢痕組織可在一定程度上加重局部壓迫。
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