反復搏動的現代觀點
郭繼鴻
北京大學人民醫院
臨床心電學雜志
1906 年, Wenckebach 首次記錄并報告了反復搏 動現象, 至今已整整 100 年。100 年來, 眾多學者都垂 青于這個迷人的課題, 給予了極大的熱情和深入的 研究, 大大豐富和推進了對反復搏動的認知水平。但 它也象一支棘手的玫瑰, 當不斷有新的診斷技術問 世, 當心律失常的診斷和認識水平不斷提高后就能 發現, 過去曾經最卓越的見識也會存在不足, 甚至是 錯誤的推斷。反復搏動至今仍然是這樣一個混合體, 一方面具有獨立與獨特的內涵, 對其全面、正確的認 識能極大提高復雜心律失常和心電圖的診斷能力; 另一方面, 又必須將混雜在反復搏動的傳統認識中 不妥當、甚至錯誤的觀點給予澄清或撥正, 建立起反 復搏動的現代觀點。用一句簡單的話概括, 即反復搏動是一種特殊形式的折返, 但與普通折返的概念又截然不同。
一. 溯源與定義
最早發現并提出反復搏動概念的是荷蘭心電學 大師 Wenckebach, 他為一位 12 歲的風心病患兒同 步記錄血管搏動圖( polygram) 時, 在體表心電圖記錄 到反復搏動( reciprocal beat) 現象。1913 年, Mines 倡 議 將 這 種 心 電 現 象 稱 為 “反 復 搏 動 ”。1914 年 , Gallavardin 應用心電圖記錄到反復搏動, 但將其誤 認為室上性激動, 而且未能理解這些圖形的真正意 義。1916 年, White 給一位 37 歲心房撲動的患者記 錄心電圖, 當患者心房撲動轉為房室交界性心律時, 心電圖記錄到交界性反復搏動。該反復搏動是應用 洋地黃和迷走神經刺激時, 室房逆向傳導 RP’間期 延長后引發的, 隨后應用阿托品或運動使 RP’間期 縮短時反復搏動現象消失, 但 White 并未真正識破 發生這一現象的本質, 而是將其解釋為房室交界性 心律伴二聯律。1924 年, Drary 在室房逆向傳導時間 延長并引發陣發性心動過速中觀察到單次反復搏動。1926 年, Scherf 和 Schookhoff 將反復搏動稱為 “返回的期外收縮”(return extrasystoles) 。1943 年, Decherd 和 Ruskin 積累了 22 個病例, 并對反復搏動 進行了深入的評述。同年, Barker, Wilson 和 Johnston 提出: 陣發性房速可由傳導徑路中的循環激動引起, 該徑路可能包括竇房結和房室結。1956 年, Katz 和 Pick 在所著的心電圖教科書中指出, 在檢測的 5000 份心電圖中 40 份存在反復搏動。1959 年, Kistin 應 用食管導聯心電圖證實, 很多間位性室早的實質是 室性反復搏動, 并指出室早發生時, 房室結可能同時 存在多條逆傳徑路, 這些徑路是發生室性反復搏動 的基礎。1960 年, Kistin 應用人工心臟早搏刺激進行 心臟電生理檢查時, 誘發了各種反復搏動?？梢钥?出, 對反復搏動的研究已經持續了將近 1 個世紀。也 可以看出, 人們對這一心電現象的認識不斷深化與 擴展, 同時也不斷糾正著對該現象的一些認識問題, 正如 Wolff- Parkinson- White 最初將預激綜合征的心 電圖誤為束支阻滯一樣, 但這絲毫不能削弱他們敏 銳的洞察力和思考對科學做出的貢獻。60 年代后, 心 臟電生理做為一個獨立學科開始建立、發展和成熟。80 年代年以后, 射頻消融術治療心律失常的時代開 始, 使越來越多的心律失常得到根治, 極大刺激了心 臟電生理學的發展, 這些劃時代的進展使我們現在 有能力重新評價反復搏動及其臨床意義。
反復搏動(reciprocal beat) 又稱反復心律(recip- rocal rhythm) , 是指心臟某一心腔發放的激動使該心 腔除極后, 激動經過傳導進而激動對側心腔, 與此同 時, 激動的傳導方向可能發生突然回折而反向傳導, 并使原激動起源的心腔再次激動的一種心電現象 ( 圖 1) 。
與反復搏動最初的概念相比, 上述定義的范圍 已大大擴展。經典反復搏動的定義強調: 起源于心臟 任何部位的激動, 當正向或逆向經房室交界區傳導 作者單位: 100044 北京大學人民醫院 時, 可能發生反復搏動, 而反復搏動的現代概念認為, 無房室交界區的參與, 反復搏動依舊能夠發生。
除此, 反復搏動發生過程中, 心臟某心腔被重復 激動的次數僅 1 次, 而不是反復多次地被重復激動, 這暗示出反復搏動與普通折返的區別, 僅表現為“單 次折返”的反復搏動, 屬于一種特殊形式的折返。
二. 反復搏動的發生率
反復搏動發生率的相關資料甚少, 但根據實際工作的觀察可以肯定反復搏動并非少見, 只是以各 種類型分別被計數, 并有很多反復搏動的心電現象 混雜在復雜的心電圖中, 未被識別, 也未得到診斷。
Katz 和 Pick 在 1956 年出版的心電圖專著中指 出, 在一組 5000 份的心電圖資料中, 發現 40 份存在 反復搏動, 該資料表明, 反復搏動的檢出率或發生率 約為 0.8%。
此外, 現代反復搏動的概念中, 包括發生在竇房 之間的竇性回波現象。而常規的心臟電生理檢查中, 竇性回波的發生率高達 10%~15%, 并且重復性強。這說明反復搏動的心電現象在臨床常見, 只是很長 一段時間內, 這一概念混雜或淹沒在折返的一般概 念中而被忽略。
三. 反復搏動的分類
1. 根據反復搏動激動起源部位分類
根據反復搏動時激動的起源部位可分為竇性、 房性、房室交界性及室性 4 種, 其發生的示意圖見圖 1 及圖 2。
竇性與房性反復搏動的實質幾乎完全一樣, 只 是激動點的起源部位和 P 波的形態略有不同, 因此 圖 2 僅列出 3 種反復搏動的示意圖。
2. 根據反復搏動在房室交界區的傳導分類
根據反復搏動是否能經房室交界區傳導到對側心腔, 分為完全性與不完全性反復搏動。
( 1) 完全性反復搏動: 完全性反復搏動時, 心臟 的激動過程分三步曲: ①激動起源的心腔最先除極; ②激動經房室交界區正向或逆向傳導后, 使對側的 心腔除極; ③激動在房室交界區傳導并激動對側心 腔的同時, 傳導方向在房室交界區發生回折使激動 起源的心腔再次激動與除極。與上述心臟激動三步 曲一一對應的心電圖酷似“三明治”, 兩邊是激動起 源心腔首次和再次除極的心電圖, 中間夾著對側心腔除極的心電圖( 圖 2) 。
( 2) 不完全性反復搏動: 在反復搏動心臟激動的 三步曲之中, 當第二步未完成時, 稱為不完全性反復 搏動, 顯然這是激動在房室交界區向對側心腔傳導 時發生阻滯的結果( 圖 3) 。與之相對應的心電圖表現 為:“三明治”中間夾著的對側心腔除極的心電圖波 消失, 結果只剩激動起源心腔先后兩次的除極波。這 使得反復搏動的心電圖診斷有時更加困難。
3. 根據反復搏動的發生部位分類
發生反復搏動最常見的部位是房室交界區, 但 反復搏動也能發生在心房內( 如竇性回波) 或心室內 ( 如心室內室性反復搏動) 。據此, 反復搏動分成房室 交界區內、心房內、心室內 3 種類型, 經典的反復搏 動僅指上述第 1 種, 即房室交界區內的反復搏動。
四. 反復搏動的發生機制
反復搏動確切的發生機制仍不完全清楚, 多數 學者認為其屬于一種特殊形式的單次折返現象。
1.發生反復搏動的基本條件
與折返發生的三要素一樣, 反復搏動的發生也 需要同樣的三要素。
( 1) 激動傳導方向上存在雙徑路: 發生折返時的 雙徑路可以是解剖學的, 例如左束支與右束支共同 形成竇性激動傳導方向上的雙徑路, 又如預激綜合 征中的旁路與正常的房室結可形成房室之間傳導的雙徑路。發生折返的雙徑路也可以是功能性的, 例如 心肌缺血或心肌炎造成部分心肌的傳導功能降低甚 至消失, 迫使激動傳導時環繞病變心肌發生折返。反 復搏動的雙徑路多數為功能性的, 即在一定條件存 在時, 激動傳導方向上的心肌組織發生功能性的縱 向分離, 出現兩條或多條徑路, 其中一條充當激動的 前傳支, 另一條充當逆傳支。
( 2) 雙徑路中一條徑路出現前傳阻滯: 當功能性 縱向分離的兩條徑路同時都有前傳功能時, 激動只 有前傳徑路而無逆傳回路, 只有當一條徑路存在前 傳阻滯卻能做折返的回傳支時, 反復搏動才能發生。
( 3) 另一條徑路前傳速度需緩慢到一定程度: 另 一條傳導徑路的緩慢傳導也十分重要, 這在房性反 復搏動時表現為 PR 間期延長, 在室性反復搏動時, 表現為 RP’間期明顯延長, 即>0.20s 或 0.24s。
2. 發生反復搏動的臨床原因
心電圖反復搏動有 2 個特征: ①短時間內該現 象可以重復或反復發生, 說明反復搏動時的傳導徑 路相對穩定, 能被反復應用; ②間隔一段時間后, 該 現象可以自動消失而使其遠期重復性差, 說明反復 搏動的出現具有條件依賴性, 該條件存在時發生, 該 條件去除后消失。這與普通的折返現象截然不同。普 通的折返現象常固定存在, 或終生存在。引起反復搏 動的常見病因有洋地黃中毒、風濕性心臟病、電解質 紊亂、各種器質性心臟病、服用抗心律失常藥物、心 衰等, 這些病因存在時, 發生反復搏動的幾率明顯增 加。
3. 反復搏動時激動傳導的路徑可能不閉合
反復搏動最顯著的特征是每次折返僅發生 1 次。反復搏動可以反復出現, 甚至形成二聯律, 但很 少持續發生。因此, 其激動傳導的徑路可能處于開放 狀態而沒有閉合, 因此折返只能單次發生, 而不能連 續。一旦折返連續發生時, 說明其不是反復搏動, 而 屬于普通的折返。反復搏動的傳導徑路可用小寫的 英文字母“h”來比喻,“h”可能直立( 室性反復搏動) , 也可能倒置( 房性反復搏動) ( 圖 2, 圖 3) 。字母“h”的 兩條豎線代表傳導方向上存在兩條徑路, 兩條徑路 通過字母“h”中的橫線相連, 使激動前向傳導過程中 突然回折?；卣酆蟮募幽苁辜悠鹪葱那辉俅渭?動, 但由于傳導徑路呈開放狀態, 故不能形成持續的 環形折返運動。
4. 診斷反復搏動時應除外一般的折返現象
需要強調, 診斷反復搏動時應當除外普通的單 次折返。臨床最常見的折返現象發生在預激綜合征 及房室結雙徑路的患者, 或有房內、室內折返的患 者, 其特點是患者心內存在固定或相對固定的折返 環路, 激動容易在閉合的折返環路上形成環形激動, 周而復始的環形運動將形成心動過速, 這些患者的 心電圖也能存在單次折返現象。但是, 為了保持反復 搏動概念的獨立性, 避免反復搏動與折返概念的重 疊性, 為使反復搏動的概念在心電圖診斷中具有更 大的潛能, 普通折返現象發生的單次折返應當從反 復搏動的診斷中除外。普通折返時的 RP’間期常< 0.20s, 甚至房波與室波同時出現并發生重疊。
5. 不完全性反復搏動
如上所述, 反復搏動的傳導徑路可呈“h”形, 較 長的豎線代表前傳, 短的豎線代表回傳, 橫線代表兩 條傳導徑路的連接支。當激動前傳發生阻滯不能傳 導并激動對側心腔時, 則可形成不完全性反復搏動,不完全性反復搏動相對少見。有人報告, 三度房室阻 滯患者仍能發生房性反復搏動, 可以肯定該反復搏 動屬于不完全性。不完全性反復搏動時的傳導徑路 酷似英文字母中小寫的“n”, 如同字母“h”的長豎線 被切掉一樣。
總之, 在一定致病性或功能性因素的作用下, 當 反復搏動發生的三要素具備齊全時, 反復搏動就有 可能發生。引發其發生的激動可能是早搏, 也可能是 心動過速。
五. 常見類型反復搏動的心電圖特征及診斷
當反復搏動的心電圖單獨存在, 而且圖形簡單、 清晰、典型時, 診斷比較容易。但當其與復雜心電圖 合并存在時, 可使診斷面臨一定的困難。診斷發生困 難的原因很多, 因為反復搏動有完全性與不完全性 兩種, 不完全性反復搏動與房內和室內普通折返的 鑒別十分困難。此外, 反復搏動可視為單次折返, 需 要與普通的單次折返相區別, 這要求臨床或心電圖 醫師還要充分熟悉普通折返的各種心電圖特征。
( 一) 幾個相關概念
1. 房室結依賴
經典反復搏動的發生依賴房室結參與, 完全性 反復搏動中, 激動需要穿透房室結而奪獲對側心腔, 因而其傳導時間 PR 或 RP’間期多數>0.20s, 當患者 原本房室結就有傳導延緩時, 反復搏動則更易發生。而普通折返時( 預激綜合征或房室結雙徑路) , 室房 逆傳時間多數明顯短于 0.20s。鑒別心電圖的單次折 返現象是反復搏動, 還是普通的折返, 觀察這一指標 十分重要。即比較折返時的 RP’間期與竇性周期的 PR 間期, 當 RP’間期比竇性心律的 PR 間期長時, 多 考慮為反復搏動; RP’間期明顯短時, 則可能是普通折返。
2. 反復時間
反復搏動中, 再次搏動與前次心搏之間的間期 ( PP’或 RR’) 稱為反復時間(reciprocal time) , 也稱配 對間期。一般情況下, 反復時間多在 0.5s 左右, 比房 室結傳導時間長出 2～3 倍, 說明反復搏動時房室結 前傳及逆傳時間都有一定程度的延緩。這也是反復 搏動形成的重要基礎。
3. 逆行 P’波
心房逆行激動時產生逆行 P’波, 當逆行 P’波孤 立存在時, 其極向容易判定, 在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯直 立, aVR 導聯倒置。但當反復搏動的“反復時間”較 短, 逆行 P’波常受其前一 T 波的嚴重干擾, 存在T、P’融合, 使 P’波極向的判斷相對困難, 但 P’波極向 的判斷十分重要, 是鑒別反復搏動與偽反復搏動的 決定性條件。在完全性反復搏動時, 每組心電圖中都 應含有逆行 P’波, 而不完全性反復搏動則不盡然。
4. P 波與 QRS 波群的間期
在完全性反復搏動的每組心電圖中, 都含有跨 房室結傳導后奪獲的心室波或心房波, 以及傳導回 折后再次激動的心房或心室波, 因此, 每組反復搏動 的心電圖中都一定存在 P 波與 QRS 波群的組合。應 當指出, 不論 P 波在前, 還是 QRS 波群在前, 2 個波 是同一激動向兩個方向( 心房、心室側) 分別傳導的 結果。因此該 P 波與 QRS 波群處于分離狀態, 兩者 之間沒有傳導與被傳導的關系。兩者組成的 PR 或 RP’間期只代表兩個心腔最早激動的時間差, 該間期 可長可短( 圖 4) 。
5. 代償間歇
反復搏動后的長間期稱代償間歇, 代償間歇常 與基礎心動周期的時間相等。
( 二) 幾種常見類型反復搏動的心電圖特點
1. 房室結依賴的反復搏動
1) 房性反復搏動
( 1) 定義: 心房激動的 P 波經房室交界區下傳引 起 QRS 波群的同時, 回折傳導并再次激動心房的現 象稱為房性反復搏動, 房性早搏?？梢鸱啃苑磸筒珓印７啃苑磸筒珓酉鄬ΤＲ? 多發生于房室阻滯伴 明顯的 PR 間期延長后, 或房性早搏、房性逸搏伴 PR 間期延長之后。房性反復搏動的逆傳 P’波與房早的 鑒別常依靠PR 間期是否延長, 房性反復搏動常伴 PR 間期延長。
( 2) 心電圖特征: ①不完全性房性反復搏動的心 電圖組合為: 房性 P 波→逆行 P’波, 其中心房 P 波 未能下傳心室( 圖 5) ; ②完全性房性反復搏動的心電 圖組合為: 房性 P 波→QRS 波群→逆行 P’波, 其中 PR 間期長于或短于 RP’間期( 圖 6) 。
2) 室性反復搏動
( 1) 定義: 心室激動經房室結逆傳奪獲心房的同 時, 回折傳導再次激動心室的現象, 稱為室性反復搏 動。引發室性反復搏動的心室激動包括室早、室速、室性逸搏、室性并行心律等。
( 2) 心電圖特征: ①不完全性室性反復搏動: 心 電圖組合為: 室性寬 QRS 波群→室上性窄 QRS 波 群, 室性寬 QRS 波群前無相關的心房波, 而室上性 QRS 波群的時限一般正常, 當伴有室內差傳或束支 阻滯時該 QRS 波群也可增寬; ②完全性室性反復搏 動: 心電圖組合為: 室性寬 QRS 波群→逆行 P’波→ 室上性窄 QRS 波群, 其中 RP’間期常比 PR 間期長,合并束支阻滯時, 室上性窄 QRS 波群也可能變寬 ( 圖 7) 。室性反復搏動時的 RR’間期比竇性心律時 的 RR 間期短。
3) 交界性反復搏動
( 1) 定義: 起源于房室交界區的激動經房室交界 區前傳或逆傳引起 QRS 波群或 P’波的同時, 回折傳 導并再次激動心房或心室的現象稱為交界性反復搏 動。
( 2) 心電圖特征: 由于起源點位于房室交界區的 部位不同, 其向心房或心室側的傳導速度也不同, 能 產生4 種心電圖的組合: ①不完全性交界性反復搏 動: 激動點向心房或心室側的傳導存在阻滯, 形成兩 種心電圖組合。第 1 種組合: 交界區逆傳引起的 P’ 波→逆行 P’波( 激動前傳心室均被阻滯) , 兩個逆行 P’波之間無交界性 QRS 波。第 2 種組合: 交界性QRS 波群→交界性 QRS 波群 ( 向心房側的逆傳均被阻 滯) , 兩個交界性 QRS 波群之間無逆行 P’波。②完全 性交界性反復搏動: 心電圖也形成兩種組合。第 1 種組合: 逆行 P’波→交界性 QRS 波群→逆行 P’波, 圖 中 P’R 間期可以正?；蜓娱L; 第 2 種組合: 交界區 QRS 波群→逆行 P’波→交界性 QRS 波群, 同樣, RP’ 間期可以正常或延長, 長于或短于 P’R 間期( 圖 8) 。
( 3) 交界性反復搏動的其他心電圖特征: ①多數 RP’間期>0.2s; ②P’R 間期( 逆行 P’波到第 2 個 QRS 波群) 常延長; ③反復搏動的 2 個 QRS 波群中, 第 1 個 QRS 波群與患者基礎 QRS 波群相同, 第 2 個 QRS 波群可能因 RR’間期太短而出現差傳。交界性反復 搏動的 RR’間期常≤0.5s; ④RP’間期與 PR 間期成反向關系, 當 RP’逆傳或 PR 前傳存在傳導延緩時, 可使上述 RR’間期≥0.5s, 甚至可達 0.7s 或更長。
2. 非房室結依賴的反復搏動
1) 竇性回波
( 1) 定義: 聯律間期適時的房早經房室結下傳激 動心室的同時, 房內傳導在竇房結區域發生 1 次回 折并再次激動心房的現象稱為竇性回波。多數情況下, 由于這種回波多數情況下僅發生 1 次, 因此將這 種發生在心房內的單次折返歸于反復搏動( 圖 9) 。
( 2) 發生機制: 竇性回波屬于 1 次房早在竇房 結區域發生的一種特殊折返, 在常規心臟電生理檢 查時的發生率常高達 10%~15%。其發生機制是適時 的房早在竇房結區域傳導時, 正遇部分區域處于有 效不應期而發生前向傳導阻滯, 激動在其他處于興奮期或相對不應期的區域緩慢傳導, 并再次激動已 恢復興奮性的心房肌。由于這一折返途徑并未閉合 而呈開放狀態, 因而只發生 1 次竇性回波, 反復搏動 只出現 1 次, 且 不 形 成 連 續 的 折 返 。Hoffman 和 Granefield 明確指出, 竇房結區域的特殊折返是竇性 回波的原因, 認為竇房結及其周圍區域與房室結一 樣可以發生功能性的縱向分離。Strauss 證實, 在竇房 結和右心房界嵴之間的竇房結區域, 是竇性激動進 出并發生傳導延遲的部位。近年 Ogawa 證實, Bach- man 束能發生功能性縱向分離, 并能引起特殊形式的折返。
( 3) 心電圖特征: ①存在適時的房性早搏, 因房 早常來源于左房或低位右房, 因而 P’波倒置; ② P’ 波下傳引起 QRS 波群的同時, 在竇房結區域發生回 折, 經過傳導能再次激動和奪獲心房。心電圖表現 為: 1 次竇性周期后, 出現異位的 P’波; 異位 P’波下 傳時在竇房結區域形成折返, 并再次激動心房形成 P’波。圖 9 心電圖中 P1P3 間期<1 個竇性 PP 間期, 再 次形成的 P’波形態與竇性 P 波的形態相似或略有 差異。
發生單次竇性回波而不發生竇房折返性心動過 速時才做反復搏動的診斷, 提示這種單次折返屬于 一種特殊的折返現象, 而有單次竇性回波患者一旦 發生持續的竇房折返性心動過速時, 則應將原來的 單次竇性回波歸入普通折返。
2) 室內的室性反復搏動
Damato 在動物實驗中, 應用心室刺激進行全心 室周期的掃描, 證實心室 S2 刺激可引起兩種室性反 復搏動, 一種經房室結折返, 而更為常見的是經希浦 系折返, 詳述如下。
( 1) 定義: 起源于心室的激動引起心室除極的同 時, 在希浦系內發生了單次折返, 并使心室再次激動 的現象稱為室內的室性反復搏動。這種反復搏動常 由室性早搏、心室起搏、室速等引起。
( 2) 心電圖特征: 心電圖的組合為: 室性 QRS 波群→室性 QRS 波群, 或者心室起搏的 QRS 波群→室性 QRS 波群。顯然, 心電圖出現的連發室性早搏中, 部分病例屬于室內的室性反復搏動。
( 三) 起搏心律時的反復搏動
人工心臟起搏器包括單腔( 心房或心室) 及雙腔起搏器。起搏心律作為獨立的心臟節律點與室早、房 早一樣能引發反復搏動。
1.定義
人工心臟起搏器發出的刺激脈沖引起心房或心 室除極的同時, 可引起經房室結折返的反復搏動( 房 性或室性) , 也可引起經希浦系折返引起的心室內的 反復搏動。與雙腔起搏器引起的環形折返( PMT) 不 同, 起搏器反復搏動時的折返僅為單次。
2. 分類
( 1) AAI 起搏時的房性反復搏動( 圖 10) 。
( 2) VVI 起搏時的室性反復搏動: ①心室起搏經 房室結折返的反復搏動( 圖 11) ; ②心室起搏經希浦 系折返的反復搏動( 圖 12) 。
3. 心電圖特征
( 1) 心房起搏性反復搏動: 心電圖組合為: ①起搏的心房 P 波→室上性 QRS 波群→逆行 P’波( 完全 性) ( 圖 10) ; ②起搏的心房 P 波→逆行 P’波( 不完全 性) 。
( 2) 心室起搏性反復搏動: 心電圖的組合為: ① 心室起搏經房室結折返的反復搏動: 心室起搏的QRS 波群→逆行 P’波→室上性 QRS 波群( 完全性) ( 圖 11) ; 或心室起搏的 QRS 波群→室上性 QRS 波 群( 不完全性) ; ②心室起搏經希浦系折返的反復搏 動: 心室起搏的 QRS 波群→室性 QRS 波群( 圖 12) 。
圖 13 顯示 1 例 AAI 心房起搏時, 下傳的 QRS 波群又發生希浦系心室單次折返。
應當指出, 心室起搏性反復搏動臨床常見, 表現 為 1 次心室起搏的 QRS 波群后, 常繼以室上性 QRS 波群或室性 QRS 波群, 這種反復搏動常在一定的起 搏頻率時發生, 心室起搏頻率改變后消失。認識心室起搏性反復搏動對提高起搏心電圖的診斷水平及起 搏器的程控水平均有重要意義。
五. 反復心律性心動過速是否存在
經典概念認為, 反復搏動是指 1 次基本心搏引起的 1 次或 2 次反復搏動, 當 1 次基本心搏引起了 一系列( 3 次以上) 連續發生的反復搏動時, 稱為反復 心律。而由一系列反復搏動連續組成的快速心律稱 為反復搏動性心動過速。這一經典概念已存在多年,但應用現代觀點深入分析時能發現, 反復心律性心 動過速是否真的存在仍需探討。
首先看一下反復搏動與普通折返的區別( 表 1)
反復搏動是一個客觀存在的心電現象, 具有獨 特的特征, 在一份心電圖中可重復出現, 并有獨立的 診斷標準。但也應當看到由于種種認識上的誤區與理論的束縛, 心電圖文獻中, 常將反復搏動與普通單 次折返混淆在一起, 進而將普通的多次折返誤認為 反復搏動的連續折返。
Coumel 是法國一位著名的心臟病學和心律失常 學專家, 致力于心臟電生理及心律失常的研究達 30 年, 一生貢獻頗多, 例如, 他提出了 Coumel 定律。Coumel 于 1967 年報告了一種特殊的心動過速, 多見 于兒童, QRS 波群形態正常, 具有持續不斷、無休止 發作的特點。Coumel 將其稱為持續性交界性反復性 心動過速 ( permanent junctional reciprocating tachy- cardia PJRT) 。顧名思義, 他認為這種心動過速的本 質是連續的交界性反復搏動, 心動過速時 RP’間期 很長, 傳導的延遲發生在房室結的逆向傳導。但目前 已經澄清, 其不是交界性反復搏動, 過長的 RP’間期也不是房室結內逆向傳導的延遲, 而是患者房室之 間存在一種特殊的慢旁路, 其傳導速度慢、有遞減傳 導, 這種旁路的電生理特點與房室結十分相似, 因此 才引起這種誤會( 圖 14) 。目前, 經過旁路的射頻消 融, 根治這種心動過速已十分容易。認為 PJRT 屬于 反復性交界性心動過速的診斷是錯誤的, 此外, 文獻 中列舉的反復心律性心動過速幾乎都是由其他機制 引起的心動過速。
這種把房室折返誤為房室結內折返, 進而將心 動過速誤認為反復心律性心動過速的實例很多。圖 15 中的心動過速被診斷為房性反復性心動過速, A 圖中竇性心律 PR 間期逐漸延長后出現 1 個逆行 P’ 波, 該逆行 P’波把文氏周期打斷并使之流產。QRS波群后面的逆行 P’波是 1 次心房反復搏動, 還是 1 次經房室旁路的逆傳? 顯然是后者, 臨床這種病例很 多, 當其 PR 間期延長到一定程度時, 心室 QRS 波群 則能經旁路逆傳并引起逆行 P’波, 因為當 PR 間期 足夠延長時才能使心房肌從前次竇性激動后的有效不應期中恢復興奮性, 才能被旁道逆傳的激動再次 除極, 造成只有當 PR 間期延長到一定程度時才能發 生心房逆向激動。因此能夠這樣認為, 圖 15A 的第 1 個、第 2 個周期中, 心室激動的 QRS 波后都沿旁路發 生了室房逆傳, 但在 2 個心動周期中激動逆傳到心 房時, 心房仍處于前次竇性激動后的有效不應期而 未引發心房除極, 形成了 1 次經旁路的室房隱匿性 傳導。此外, 圖中 4 次逆行 P’波均未能下傳激動心室 的原因是逆行 P’波再經房室結前傳時發生阻滯。這 種病例經過旁路消融容易被根治。因此, 圖 15A 的診 斷應當糾正為房室單次折返引起逆行 P’波, 而不是 房性反復搏動。進而 B 圖的房性反復性心動過速的 診斷也不成立, 而應診斷為房室折返性心動過速( 順 向型) , 該心動過速終止在房室結前傳。
綜上, 本文認為, 反復心律性心動過速實際并不 存在, 因其不符合反復搏動時折返路徑處于開放狀 態的特點。相反, 當 1 份心電圖中存在單次折返的反 復搏動, 又同時存在持續折返性心動過速時, 應當否 定該單次折返是由反復搏動所致。
六. 心電圖反復搏動的臨床意義
反復搏動心電圖在臨床上并非少見, 可見于正 常人, 但更多發生在伴有器質性心臟病的患者, 例 如: 洋地黃過量、電解質紊亂、應用抗心律失常藥物 的患者。反復搏動發生后不需進行針對性治療, 因為 反復搏動相當于單發或連發的早搏, 對血液動力學 的影響甚微; 而且反復搏動雖然在短時間可以重復, 但間隔較長時間后, 這種心電現象?？勺孕邢? 因 此不需要針對性治療。
反復搏動心電圖最重要的臨床意義是其能使心 電圖及心律失常的診斷變得更加復雜, 甚至發生診 斷困難和誤診。例如室性心動過速合并反復搏動時, 其可能使室速的 QRS 波群變得多形和不規整, 進而 使單形性室速的診斷受到質疑。其次, 應當將反復搏 動與普通折返給予準確的鑒別, 這可使更多的快速 性心律失?；颊弑M早得到正確的診斷與治療。因此, 提高反復搏動心電圖的診斷水平, 對提高臨床心電 圖及心律失常的診斷與治療水平都有重要意義。
轉自：谷茍心電平臺
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