來(lái)源：傷寒網(wǎng) 作者：黃德超 李媛（山東中醫(yī)藥大學(xué)）
六味地黃丸乃滋補(bǔ)腎陰之方。腎陰虧虛，出現(xiàn)滋潤(rùn)、寧?kù)o作用減弱，導(dǎo)致腎陽(yáng)偏盛，甚至虛火上炎，所以用“三補(bǔ)”熟地、山萸、山藥大補(bǔ)肝脾腎三臟，滋陰益精，以培元陰之不足；腎陰不足制約陽(yáng)熱的功能減弱，而使腎陽(yáng)亢盛，龍雷之火妄動(dòng)，所以用丹皮清泄相火，安龍于水宮。可本為陰虛，為何用茯苓、澤瀉淡滲利濕？筆者從以下幾個(gè)方面探討：
利水與通利三焦 《別錄》中記載澤瀉“逐膀胱三焦停水”；茯苓“伐腎邪”。《本經(jīng)》中也說(shuō)澤瀉“消水”；茯苓“利小便”。正如《攝生秘剖》所云：“腎者，水臟也。水衰則龍雷之火無(wú)畏而亢上，故王啟玄曰：‘壯水之主，以制陽(yáng)光。’……茯苓亦入脾，其主通利，所以佐山藥之滯也，且色白屬金，能培肺部，又有虛則補(bǔ)母之意。至于澤瀉，有三功焉：一曰利小便，以清相火；二曰行地黃之滯，引諸藥速達(dá)腎經(jīng)；三曰有補(bǔ)有瀉，諸藥無(wú)喜補(bǔ)增氣之虞，故用以為使。”《藥品化義》云：“茯苓最為利水除濕要藥。”《本草蒙筌》曰：澤瀉“瀉伏火，去留垢”。說(shuō)明茯苓、澤瀉具有淡滲利水，開(kāi)通水道之功。而腎中邪水的產(chǎn)生是由于腎中陰陽(yáng)水火平衡關(guān)系打破所致，“腎虛不能藏精，坎宮之火無(wú)所附而妄行”（《古今名醫(yī)方論》），陰虛不能制火，虛火妄動(dòng)，氣機(jī)浮越于上，下焦溫煦作用就會(huì)相對(duì)減弱，腎陰得不到腎陽(yáng)的溫化，而導(dǎo)致水液的運(yùn)行與輸布失常。《素問(wèn)?水熱穴論》中說(shuō)：“腎者，胃之官，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也。”水濕泛濫而成邪水，出現(xiàn)小便淋漓，所以用茯苓、澤瀉瀉下焦之邪水。《古今名醫(yī)方論》論述更加貼切：“精者屬癸，陰水也，靜而不走，為腎之用。是以腎主五液，若陰水不守，則真水不足；陽(yáng)水不流，則邪水逆行。……茯苓淡滲，以導(dǎo)壬水之上源。”明?趙獻(xiàn)可說(shuō)：“蓋火為陽(yáng)氣之根，水為陰氣之根。”腎水不足，不能滋養(yǎng)膀胱，而致膀胱氣化功能失職，使下焦水液代謝失常，正所謂腎體不榮，腎用不彰，所以出現(xiàn)了柯琴所說(shuō)的“真水不足”、“陽(yáng)水不流”之候。無(wú)論是由于腎水虧虛，腎火上亢而致下焦溫煦失常，還是由于腎水的滋潤(rùn)作用不足而影響到壬水的流動(dòng)，還是由于溫化與滋潤(rùn)的雙重作用，最終都影響到了腎主液的功能，出現(xiàn)了水液代謝的失常，而形成邪水貯留，所以六味地黃丸中選用疏導(dǎo)之品以泄除邪水，通利三焦。茯苓、澤瀉乃瀉腎之邪，非瀉腎之本，即瀉邪水而不是瀉真水。所以李時(shí)珍云：“茯苓、澤瀉，皆取其瀉膀胱之邪氣。又古人用補(bǔ)，必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得力，一合一辟，此乃玄妙。”
預(yù)防滯澀 澤瀉利濕泄?jié)幔⒎赖攸S之滋膩；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)。《古今名醫(yī)方論》說(shuō)：“君地黃以護(hù)封蟄之本，即佐澤瀉以疏水道之滯也。……山藥涼補(bǔ)，以培癸水之上源，茯苓淡滲以導(dǎo)壬水之上源。”汪昂在《醫(yī)方集解》中說(shuō)：“茯苓滲脾中濕熱而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪，而聰耳明目。”一補(bǔ)一瀉，使補(bǔ)而不滯；兼清三焦，排除滯塞，使補(bǔ)藥更為得力。
清火 腎乃水火并存之臟，腎不虛則水足以制火，虛則火無(wú)所制，而熱證生矣。陰虛陽(yáng)亢，出現(xiàn)虛火妄動(dòng)，在用丹皮清邪火的同時(shí)，又用茯苓、澤瀉助其清火，蓋“河間氏所謂腎虛則熱是也。……澤瀉味甘咸寒，甘以濕化，咸從水化，寒從陰化，故能入水臟而瀉水中之火”（《醫(yī)方考》）；“澤瀉清膀胱，而后腎精不為相火所搖；……又以茯苓清氣分之熱，則飲食之精，由脾輸肺以下降者，亦不為火所爍矣”（《吳醫(yī)匯講》）。“茯苓滲脾中濕熱，而通腎交心”（《醫(yī)方集解》）。可見(jiàn)，茯苓、澤瀉有清火的作用，加上其利水的作用，簡(jiǎn)直是一藥雙用，用在陰虛虛火妄動(dòng)的地方恰到好處。
降瀉通陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī) 陰虛火旺，虛火上炎，氣機(jī)上浮，取茯苓、澤瀉下行之性，引虛火下行，導(dǎo)氣機(jī)向下。正如尤在涇所說(shuō)：“陰虛者，氣每上而不下，故六味地黃丸多用熟地、山萸肉、山藥，味厚體重者，補(bǔ)陰益精，而以茯苓、澤瀉之甘淡助之下降。”高鼓峰也說(shuō)過(guò)：“升降者，天地之氣交，知仲景之茯苓、澤瀉，即東垣之升麻、柴胡，則可與言立方之旨矣。”（《醫(yī)宗己任編》）從氣機(jī)升降的角度來(lái)加深對(duì)六味地黃丸中茯苓、澤瀉的認(rèn)識(shí)。
在腎陰虛的過(guò)程中，陰虛是本，屬虛，所以要用味厚滋膩之品竣補(bǔ)真陰，體現(xiàn)內(nèi)經(jīng)“治病必求于本”的精神。而陰虛必然陽(yáng)亢，這也是內(nèi)經(jīng)所教導(dǎo)我們的“陰虛則熱”、“陰虛則陽(yáng)亢”。腎水虧虛無(wú)以制陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)一方相對(duì)亢盛，甚者虛火上炎，出現(xiàn)潮熱、盜汗、舌燥咽痛，所以酌加清火通陽(yáng)之品，清虛熱，調(diào)氣機(jī)。無(wú)論是腎陰虛還是腎陽(yáng)虛，都會(huì)影響腎主液的功能，出現(xiàn)水液代謝的改變，使機(jī)體產(chǎn)生病理性的邪水，反過(guò)來(lái)，邪水阻礙三焦，使水谷精微通行受阻，又加重了腎陰腎陽(yáng)的虧虛，正如唐宗海在《血證論》中說(shuō)：“有形之水質(zhì)不去，無(wú)形之水陰亦不生也。”所以在六味地黃丸中加入了利水泄?jié)嶂芬酝〞橙梗瑥亩寡a(bǔ)藥與水谷精微能直通于腎，扶陰配陽(yáng)，恢復(fù)腎的生理狀態(tài)。陰虛所帶來(lái)的虛火與邪水是選用滋陰藥與清火、利水藥合用的病理基礎(chǔ)。
