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上次我們說到，兩位患者在心臟支架術(shù)后再次出現(xiàn)胸痛，原因是支架部位發(fā)生了血栓和再狹窄，其實(shí)支架術(shù)后胸痛的原因還有很多，今天給你介紹同樣是支架術(shù)后再次胸痛的患者老周。

再次手術(shù)差點(diǎn)變成“醫(yī)鬧”的導(dǎo)火索

老周給我的印象很深刻，是因?yàn)樗膬鹤硬铧c(diǎn)成了“醫(yī)鬧”。

老周67歲，由于急性心肌梗死，我給他植入了1枚心臟支架，就在支架術(shù)后2個(gè)月，老周又開始出現(xiàn)胸痛。檢查發(fā)現(xiàn)，老周的冠狀動(dòng)脈還有1支“殘余病變”，這支冠狀動(dòng)脈堵塞了70%，老周在活動(dòng)量增加后出現(xiàn)了心臟缺血導(dǎo)致了胸痛癥狀，看來，還需要進(jìn)行二次介入手術(shù)。

聽到還要進(jìn)行二次手術(shù)，老周的兒子非常氣憤，認(rèn)為我不負(fù)責(zé)任，質(zhì)問我為什么沒有一次性把他父親治好。

幸虧老周還是講道理的，跟兒子說他知道這個(gè)情況，上次突發(fā)心梗，兒子不在身邊，不了解情況，希望我再給他解釋一下。于是，我拿著老周心梗住院病歷跟他詳細(xì)解釋：

在老周心梗發(fā)作的時(shí)候，冠狀動(dòng)脈造影提示，他的冠狀動(dòng)脈有一支完全堵塞了，另外還有一支堵塞了70%。很明顯，造成老周這次心肌梗死的“元兇”就是這支完全閉塞的血管，我們也稱之為“罪犯血管”；而另外這支堵塞了70%的血管，可能是引起心肌缺血的潛在“隱患”。

一次性干預(yù)vs.分期干預(yù)

在心梗的當(dāng)時(shí)，兩支血管是否需要同時(shí)放入支架呢，我們也經(jīng)過了討論。

如果同時(shí)放入兩枚支架，那么一次干預(yù)就可以了，這樣能夠減少再次心梗和再次心肌缺血的可能性，這樣患者的預(yù)后也許會(huì)更好。

但是，任何事情都有兩面性，發(fā)生心梗的當(dāng)時(shí)，全身的血液處于高凝狀態(tài)，很容易形成血栓，如果這時(shí)候同時(shí)放置兩枚支架，發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)，而且，手術(shù)時(shí)間肯定需要延長，所用的造影劑劑量也會(huì)增多。另外，堵塞70%的血管對心臟缺血的影響也是因人而異的。

綜合審慎考慮之后，我們和老周以及他的老伴達(dá)成共識，這次手術(shù)僅開通導(dǎo)致心肌梗死的完全堵塞的那支血管，而另外那支血管，我們術(shù)后嚴(yán)密觀察，并進(jìn)行檢查評估，在心梗住院期間，老周沒有再發(fā)胸痛，而且超聲心動(dòng)圖提示心肌功能恢復(fù)良好，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果顯示沒有殘存的心肌缺血。因此，老周和老伴商量后，同意采用藥物治療，密切觀察，暫時(shí)不進(jìn)行介入治療。

雖然老周在術(shù)后有堅(jiān)持服藥，也有注意調(diào)整生活方式，但是，急著心臟康復(fù)的老周，運(yùn)動(dòng)量過大，誘發(fā)了心肌缺血出現(xiàn)胸痛。

經(jīng)過一番解釋，老周的兒子終于明白了其中的道理，也十分誠懇地向我道了歉。

優(yōu)先處理罪犯血管

其實(shí)，臨床上像老周這樣急性心肌梗死患者同時(shí)存在多處病變非常常見，一般來說，會(huì)優(yōu)先處理“罪犯血管”，然后擇期處理其他病變。如果“殘余病變”沒有引起心肌缺血，一般采取藥物治療并且密切觀察。當(dāng)然，這些“殘余病變”也可能是隱患，患者在出院后由于勞累、情緒激動(dòng)、活動(dòng)量增加等誘發(fā)因素可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血而胸痛。

由于每位患者的病情各不相同，醫(yī)生采取的治療方案也會(huì)有所不同，但是，基本的治療原則是一致的，首先是盡量挽救患者的生命，同時(shí)也要兼顧提高患者的生活質(zhì)量。

結(jié)語

心肌梗死患者常常存在多處血管病變，但是這些病變是否都需要植入支架，是否需要一次性完成介入治療，需要分別進(jìn)行考慮；
一般來說，急診介入手術(shù)往往先處理“罪犯血管”，對其他病變采取擇期介入手術(shù)或者藥物治療并密切觀察；
醫(yī)生向患者推薦治療方法時(shí)，首先考慮的是挽救患者生命和提高患者的生活質(zhì)量，我們殷切希望患者多與醫(yī)生溝通，了解自己的病情和治療方法，這樣對醫(yī)生好，對自己也更好。

健哥說 | 安了支架，為什么還胸痛？（一）

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