導 語
2010版中國高血壓防治指南目前實施已有5年。在這5年期間，國內外在高血壓及相關疾病領域的防治和研究取得了重要進展，國際上多個高血壓指南已經更新發布，國內有些研究也已經完成或正在進行，啟動我國高血壓指南修訂的條件已比較成熟。在國家衛計委疾控局支持下，中國高血壓聯盟、國家心血管病中心聯合組織2015年高血壓防治指南修訂工作。為充分集思廣益，凝聚共識，指南修訂委員會就指南修訂中一系列重點話題組織專題研討，并在高血壓聯盟理事群中每周發布一個指南修訂中有爭議的議題，進行修訂意見征集。
本次討論的話題是：老年高血壓的目標血壓。各位理事專家就以下內容進行了積極討論：（1）降壓治療的目標血壓值？（2）用藥治療的起始血壓值？（3）是否要設定最低血壓值？（4）老年特殊人群的目標血壓值如何界定？比如老年糖尿病患者，老年腦卒中患者。
中國高血壓指南修訂-老年高血壓的目標值
郭藝芳（河北省人民醫院）
（1）降壓治療的目標血壓值？
由于不同國家和地區的高血壓流行病學背景、社會人口學特征以及對現有研究證據的理解有所不同，各國指南對于降壓治療目標值的建議亦有差異。對于無明顯合并癥或靶器官損害的高血壓患者，這種差異主要表現在老年人群的降壓目標值。多數指南均認為對于老年人應采取相對寬松的降壓治療策略，其降壓目標值較一般中青年患者稍高，多將＜150/90 mmHg作為老年患者目標值。但關于老年人的年齡界定有很大差別。例如，2011NICE指南、2013ESH/ESC指南以及2014ASH/ISH指南均將此界限設定為≥80歲，2014年日本高血壓指南為＞75歲，而JNC8指南卻將此設定為≥60歲。2010版中國指南以65歲為界限，將＜150/90 mmHg作為≥65歲的患者的降壓目標值。上述年齡界限的設定，既取決于對現有研究證據的解析，又有一定主觀因素。在臨床實踐中，需要結合患者具體情況、特別是一般健康狀況與耐受性確定降壓目標。當血壓達到＜150/90 mmHg的目標后，在患者能夠耐受的情況下，可以嘗試將其血壓進一步降低至＜140/90 mmHg。2010年中國高血壓指南所做出的降壓目標值建議是合理的，我認為無需修改。
與一般高血壓患者相比，伴有糖尿病的高血壓患者具有更高的心血管危險水平，因此既往國內外指南多建議將糖尿病患者血壓控制在＜130/80 mmHg。然而通過對現有研究證據的認真梳理可以發現，與＜140/90 mmHg的目標值相比，迄今并無證據表明將血壓降至＜130/80 mmHg可以使糖尿病患者更多獲益。因此在近年更新的指南中，美國與歐洲指南均將此類患者的血壓目標值放寬至＜140/90 mmHg或140/85 mmHg?？紤]到在亞洲人群中，降壓治療對于降低卒中風險具有更為重要的意義，因此2014JSH指南、2015年臺灣高血壓指南仍舊建議將糖尿病患者的血壓控制在＜130/80 mmHg。與歐美國家相比，亞洲人群中高血壓的主要危害是卒中，而有很多證據顯示積極的降壓治療有助于顯著降低卒中風險，因此我認為我國仍應將＜130/80 mmHg作為我國糖尿病患者降壓目標值。
（2）用藥治療的起始血壓值？
并非所有的高血壓患者一經確診即應啟動降壓藥物治療。對于中重度高血壓患者（血壓≥160/100 mmHg）應在改善生活方式的同時予以藥物治療。若血壓僅為輕度升高（140~159/90~99 mmHg），應首先進行生活方式干預。數月后若血壓仍不能得到滿意控制方考慮應用降壓藥物。由于輕度高血壓患者接受降壓藥物治療的獲益證據仍不夠確鑿，2011NICE指南認為診室血壓＞160/100 mmHg， 或（和）動態血壓日間均值＞150/95 mmHg 的患者應進行藥物治療；若患者診室血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，或動態血壓日間均值＞135/85 mmHg、＜150/95 mmHg，并且同時合并心血管病、高血壓性靶器官損害、糖尿病、慢性腎病、或終身心血管風險增高者也應接受降壓藥物治療；診室血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，或動態血壓日間均值＞135/85 mmHg、＜150/95 mmHg，但未合并心血管病、高血壓性靶器官損害、糖尿病、慢性腎病、或終身心血管風險無增高者應進行生活方式干預并加強隨訪評估。
對于老年高血壓患者啟動降壓藥物治療的時機， 2013ESH/ESC指南、2013AHA/ACC/CDC建議、2014ASH/ISH指南以及2014JSH指南未區分老年患者與一般成年患者，而JNC8指南則建議≥60歲的患者當血壓超過150/90 mmHg后方考慮藥物治療。2010年中國指南則建議年齡≥65歲者當血壓≥150/90 mmHg時啟動藥物治療，我認為這一建議無需更改。
（3）是否要設定最低血壓值？
對于一般高血壓患者，或許確定血壓低限并不重要。但對于單純收縮期高血壓患者，常表現為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低，這些患者既要積極控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度降低。這為臨床實際操作增加了很大難度。這種情況下，為不同基線特征（如有或無冠狀動脈疾病）的患者確定適宜的血壓低限具有更為重要的意義。在保證舒張壓不低于某一界值的前提下努力控制收縮壓，有助于更大程度的降低患者心血管風險。由于相關研究證據不足，目前尚難以確定明確的血壓低限。2010年中國高血壓指南認為，如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡＞60歲，舒張壓應維持在60mmHg以上。這一建議是合理的，我認為應繼續保留此建議。
歐洲高血壓協會與歐洲老年醫學聯盟剛剛發表了高齡虛弱高血壓患者血壓管理的專家建議，明確指出這一人群收縮壓不宜低于130 mmHg。這一做法值得我們借鑒。對于高齡且存在多種共病的患者，應避免收縮壓過低或舒張壓過低。在指南中做出一個血壓低限的建議，有助于提醒臨床醫生對于此類特殊患者不宜過于激進的降低血壓。
張承宗（天津醫科大學第二醫院）
完全同意郭藝芳教授關于血壓目標值的意見，但是這個標準是基于診所血壓，對于家庭自測血壓認為是更標準的方法，已經規定小于135/85mmHg，夜間為125/75mmHg，但是對老年人（或65歲以上）標準是什么，應該回答這個問題。缺少循證醫學證據，也需要有共識。臨床按成人要求，或難以使白天血壓達標，或可以使夜間血壓下降過低，對老年人夜間血壓值是否值得商榷？對糖尿病和心腦血管病者，家庭血壓又是什么？！請考慮。
周曉芳（四川省人民醫院）
關于新指南的修定工作，從今年1月開始，我們在四川召開過幾場相關專家征求意見討論會，分別與內分泌、神經、腎臟、老年病專家同道們認真討論對2010版指南在5年臨床推廣執行中存在的問題和對未來新指南的建議?，F將部分意見匯報。
（1）關于老年高血壓定義中年齡界定。建議還是應該延用中國的標準，即＞65歲的人群?？梢詫⑵渲校?0歲，定義為“高齡老年高血壓”，或者是“老老年高血壓”。這樣界定會更符合中國國情。
（2）關于降壓靶目標值。在目前沒有更多、更充分的證據的情況下，應該繼續延用2010高血壓指南中降壓靶目標值。建議新指南中應增加一些篇幅強調以下內容：（a）由于老年人群特殊的生理病理特征，決定了老年高血壓的管理完全有別于非老年人群的管理。老年高血壓決非等同于：年齡值 血壓值。（b）老年人群更加強調生活質量的綜合管理，血壓靶目標只是其中之一，避免“唯數值論”。老年高血壓的管理應以提高生活質量綜合管理為導向，而避免單純以mmHg數值管理為導向。
（3）關于老年單存收縮期高血壓的(ISH)的管理。建議增加一些內容，提醒臨床醫生注意鑒別“假性”ISH。比如辦膜疾病、血管疾病等等，以甄別“真性”ISH。在真正ISH人群中應注意DBP的管理，暫時延用55-60mmHg，雖然目前沒有更多的證據。
（4）老年高血壓的特殊性。夜間低血壓、餐后低血壓、體位性低血壓等等都需要更多的關注，因此，ABPM在老年高血壓管理中應用的價值，應有更多的重視。
姜一農（大連醫科大學附屬第一醫院）
同意65歲和80歲兩個年齡界點；老年人群應該設定自己的目標值和最低值；80歲以上應該主要以HYVET 研究為依據；65-79歲的血壓目標能耐受者為140/90mmHg，不能耐受者為150/90mmHg；老年糖尿病、卒中沒有證據表明應該設特殊目標值。
鐘久昌（上海瑞金醫院）
同意設立65歲和80歲兩個年齡界點；老年人群和老老年人群；老年糖尿病、卒中，CKD患者統一血壓目標值為150/90 mmHg。有待更多的循證醫學證據，尤其是老年高血壓伴卒中患者降壓目標值問題。
郝玉明（河北醫大二院）
同意設老年和老老年分界點，此外，過去我國指南對舒張壓低的老年高血壓降壓建議是國際指南沒有的，有特色，且臨床很具有可行性，建議保留。
李莉（北京同仁醫院）
感覺老老年患者，降壓速度很重要?？焖俳祲阂鹉X供血不足甚至腦卒中的情況，臨床上并不少見，尤其是應用中短效藥物時。在基層醫院，應用中短效藥物的患者很多，是否對中短效藥物給以相關建議。另一個需要關注的是降壓藥物的依從性問題，如何提高依從性是提高達標率的關鍵。 同意延用中國的標準＞65歲和＞80歲的定義。同意老年人群更加強調生活質量的綜合管理，不以血壓靶目標為主，不以數值管理為導向。
張宇清（阜外心血管病醫院）
關于ESH/EUGMS高齡衰弱老年高血壓的專家建議，以下幾點需要確認清楚：
（1）血壓目標：該建議只說明了健康狀況良好的高齡老年高血壓患者的血壓目標SBP低于150mmHg（HYVET研究），基于安全性的考量，如果低于130mmHg的話減少或停用降壓藥物（觀察性研究）；衰弱高齡老年人群，文件中并未給予任何具體目標的建議，仍重復了2013年ESH/ESC指南的建議，即由臨床醫生自行決定，在此基礎上，專家建議指出需做虛弱評估。
（2）治療藥物：特別強調即使是高?；虺跏佳獕核捷^高的患者也不主張初始聯合治療，這是較前明顯不同的一點。
總之，這部分人群目前僅有觀察性研究的結果，臨床試驗缺乏，因此干預仍只能由臨床醫生自行判斷，基于安全性的原則進行治療，血壓目標仍然無解。
初少莉（上海瑞金醫院北院）
贊同@姜一農?教授觀點：設65歲和80歲兩個年齡界點；老年人群應設相應目標值。80歲以上參照HYVET研究；65-79歲的血壓目標：一般應＜140/90mmHg，舒張壓較低者（＜70mmHg）可降至150/90mmHg以下；老年糖尿病、卒中沒有證據，暫不另設目標值。低限以不＜120/70mmHg為宜?！袄夏耆巳焊訌娬{生活質量的綜合管理，不以血壓靶目標為主，不以數值管理為導向”肯定是對的，但太抽象，基層醫生就沒了方向，沒了考核標準。
路方紅（山東省醫科院）
同意65歲和80歲兩個年齡界點；老年人群應該設定自己的目標值和最低值；80歲以上應該主要以HYVET研究為依據； 同意老年人群更加強調生活質量的綜合管理，不以血壓靶目標為主，不以數值管理為導向。＠初少莉 老年人群更加強調生活質量的綜合管理，血壓靶目標只是其中之一，避免以單純以數據管理為導向。同意考慮一個建議數值，但需要目前的證據水平。
周曉芳（四川省人民醫院）
＠初少莉：可以考慮有一個建議數值，但需說明： 1、數值，目前證據水平？ 2、數值，對臨床真正的指導價值？
鐘萍（四川省人民醫院）
對老年高血壓患者的降壓目標同意分老年和老老年兩個層面來定。對老年的界定中國是以60歲而WHO是以65歲，我們的指南是以60歲還是65歲？另外對于血壓計的推薦是否可以更明確，在目前哪些血壓計是通過了國家及國際認證的？這樣更利于家庭自測血壓的管理。
余靜（蘭州大學第二醫院）
同意把老年高血壓分老年和老老年，即65歲和80歲兩個年齡界點；除了靶目標還是以150/90mmHg作為老年高血壓目標值。老老年80歲以上更注重收縮壓，SBP大于150mmHg應該治療，降到150mmHg以下； 同意討論中強調相對健康的老年高血壓和併發癥比較多老年人高血壓的區別。但考慮指南的普適性和執行性， 結合我國實際， 應該簡明，執行性強。
牟建軍（西安交大醫學院第一附屬醫院）
目前降壓目標值不同的研究有爭議。同意老年高血壓分老年和老老年； 除定下一個靶目標值外，強調可以耐受的情況下可再降低一些，這實際上是讓醫生根據併發癥情況來個體化決策！
張承宗（天津醫科大學第二醫院）
國際通用的年齡標準是65歲，我們已經采用，不需要變，另外一檔是80歲。循證醫學證據不足，強調在推薦意見基礎上降壓目標個體化！
陳魯原（廣東省人民醫院）
@ 張承宗老前輩言之有理，@ 余靜教授強調指南的實用性和可執行性應受到重視。上一版有并存病的老年高血壓患者的目標血壓存在盲區（如合并糖尿病的目標值就不明確）。但顯然不宜設過多的目標值，相信專家們的智慧能夠解決這個問題。對于衰老高齡老年患者，宜推薦血壓的下限。
孫剛（包頭醫學院第二附屬醫院）
1、老年高血壓降壓目標問題： 指南是綱領性指導文件，不可能面面俱到、解決所有的問題。所以指南應簡單才能易于臨床推廣使用。我個人認為，老年高血壓降壓目標應延續2010年標準，即65歲以上以150/90mmHg為標準，如能耐受可以降到更低的水平比較合適。2013年ESH/ESC 指南建議80歲以上老年人SBP目標140-150mmHg， 2014年JNC8以60歲界定為150/90mmHg的降壓目標，均體現體現簡單易行的風格。另一方面因為沒有充分證據證明，老年血壓人群降到140/90mmHg以下較150/90mmHg有更大獲益，老年人高血壓病程長、動脈粥樣硬化明顯、脈壓增大，過于強調SBP嚴格達標，有時會導致舒張壓過于偏低（＜60mmHg），臨床缺乏可操作性。
2、老年高血壓是否設治療下限問題： 我個人認為老年高血壓降壓目標不宜設下限，理由是： （1）老年人群血壓變異較大，適合個體的血壓水平與性別、體重、體質、營養狀況相關；無法確定切點。 （2）目前還沒有可靠的循證依據證實，設定治療的下限給患者帶來益處。 （3）標準復雜不利指南臨床貫徹執行，要本著指南與個體化相結合的原則，給臨床醫生留有更大的空間。
