近年來新型口服抗凝藥（NOACs）捷報頻傳，其療效肯定、安全且使用方便，已被多個國家批準臨床應用，并獲得最新國際指南的推薦。在臨床實踐中，如何用好NOACs？我們先看兩個問題。
Q1：接受NOACs（一日一次）治療的患者忘記是否服藥時，應該如何處理？
Q2：近期發生急性冠脈綜合征的房顫患者，如何選擇抗凝藥物？
8月13日下午，在中國心臟大會（CHC）心律失常房顫抗凝論壇，中國醫學科學院阜外醫院梁巖教授圍繞新型口服抗凝藥的應用，展開了深入討論。
2015年歐洲心律學會（EHRA）對2013版非瓣膜性房顫NOACs實踐指南進行了更新，明確指出了NOACs的適應證、禁忌證：NOACs在機械瓣膜、中度至重度二尖瓣狹窄為禁忌；NOACs適用于輕至中度其他自體心臟瓣膜病、嚴重主動脈狹窄、生物瓣膜（除外術后前3個月）、二尖瓣修復（除外術后前3~6個月）、經皮腔內主動脈瓣成形/置入、肥厚型心肌病。
起始治療與隨訪計劃
在NOACs起始治療前，應權衡風險獲益比，做好患者教育。通常情況下，每年進行隨訪；肌酐清除率（CrCl）＜60 ml/min時，復查間期（月）為CrCl/10；當患者年齡＞75~80歲、體弱時，建議每6個月隨訪；有影響肝腎功能時，隨訪應視情況而定。應用NOACs一般無需常規監測凝血指標，也不應根據凝血化驗指標進行劑量或服藥間隔的調整，除非存在特殊情況。NOACs半衰期較短，服藥后至少24小時以上采血才能準確評估患者真實凝血功能。
如何進行藥物轉換？
抗凝藥物之間相互轉換的原則是在保持抗凝作用的同時最大限度減少出血風險。
如何從傳統抗凝藥物轉換為NOACs？維生素K拮抗劑（VKAs）轉化為NOACs，當INR≤2.0時立即起始NOACs；2.0＜INR＜2.5，可立即起始NOACs（最好第二天起始）；INR≥2.5時延后轉換，估計INR≤2.5所需時間。對于注射用抗凝藥物，普通肝素停藥后（半衰期±2 h）可立即起始NOACs；低分子肝素在下次注射時起始NOACs。阿司匹林或氯吡格雷停藥后可立即起始NOACs。
從NOACs轉換為VKAs時，應將VKAs與NOACs合用直至INR達到合適范圍，注意合用期間需要在下一次NOACs給藥前監測INR；停用NOACs 1天后應監測INR值來確保抗凝效果；NOACs停藥后一個月內密切監測INR（至少3次INR在2~3之間）。NOACs轉換為注射用抗凝藥時，在下次服藥時起始注射用抗凝藥物。兩種NOACs之間的轉化，在下次服藥時起始，注意藥物濃度可能升高的情況（例如腎功能不全）。
劑量錯誤的處理
患者忘記是否服用藥物時，一日一次的NOACs，應根據出血和血栓風險評估決定處理方案：當出血風險降低（HAS-BLED≤2）或血栓風險高（CHA2DS2-VASc≥3），建議補服一次，然后繼續原劑量方案；如果出血風險高（HAS-BLED≥3）或血栓風險低（CHA2DS2-VASc≤2），建議跳過等到下一個預定的劑量。漏服一日一次的NOACs，漏服時間≤12 h應補服一次，漏服＞12 h直接跳過本次劑量。服用了雙倍劑量的NOACs，一日一次時，次日正常服用；一日兩次時，停用當日第二次劑量，次日按原計劃服用。
合并慢性腎臟病
慢性腎臟病（CKD）是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨立危險因素，在使用NOACs時應重視肌酐清除率的計算和監測，評估CKD患者卒中和出血的風險。NOACs是房顫合并輕、中度CKD患者的合理選擇，但不適用于透析治療的房顫患者。
藥物過量與出血處理
懷疑藥物過量、如果未出血，應評估可能的出血風險，密切監測出血征象，如有必要，短期內可使用活性炭減少NOACs的吸收或使用逆轉劑。如果已經發生出血，NOACs較短的半衰期使得停藥成為最重要的“拮抗劑”，應詢問末次NOACs服用情況，評估肌酐清除率等。小出血可延緩或暫停下次劑量，重新考慮合并用藥；中到重度出血應給予相應支持措施，大出血或危及生命的出血時，可選擇補充凝血酶原復合物或活化的Ⅶ因子。
在中國人群中的應用
目前達比加群和利伐沙班在中國獲批，具體選擇哪種藥物可根據患者特征做決策。優先考慮患者依從性時，建議選擇一天一次用藥的利伐沙班。VKAs基礎上近期發生缺血性卒中患者，建議達比加群150 mg bid（與VKAs相比降低缺血性卒中風險）。合并消化道出血病史或高危患者，建議達比加群110 mg bid（與VKAs相比不增加消化道出血風險）。中度腎功能不全患者，可選用利伐沙班或達比加群（與華法林相比大出血發生率相似）。近期急性冠脈綜合征患者可選用利伐沙班（與華法林比較不增加心梗風險）。
回到最開始的問題。
Q1：接受NOACs（一日一次）治療的患者忘記是否服藥時，應該如何處理？
患者忘記是否服用藥物時，一日一次的NOACs，應根據出血和血栓風險評估決定處理方案：當出血風險降低（HAS-BLED≤2）或血栓風險高（CHA2DS2-VASc≥3），建議補服一次，然后繼續原劑量方案；如果出血風險高（HAS-BLED≥3）或血栓風險低（CHA2DS2-VASc≤2），建議跳過等到下一個預定的劑量。
Q2：近期發生急性冠脈綜合征的房顫患者，如何選擇抗凝藥物？
近期急性冠脈綜合征患者可選用利伐沙班，理由是，與華法林比較不增加心梗風險。
來自《中國醫學論壇報》
