本文刊于:中華心血管病雜志, 2016,44(06): 465-465
作者:胡大一
正文
最近在一家心臟康復中心會診一例患者，男性，57歲，外出旅游時發生過一次劇烈胸痛，回家后到當地醫院就診，冠狀動脈造影發現右冠狀動脈近端狹窄90%，左前降支中段狹窄80%。當時患者無癥狀，心電圖和超聲心動圖檢查所見正常。右冠狀動脈做支架術后回病房后2 h，患者發生劇烈胸痛，大汗，心電圖示Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯ST段抬高。再次冠狀動脈造影，發現右冠狀動脈內膜撕裂，右冠狀動脈支架遠端完全閉塞，又置入3枚支架，開通血管。患者平安，回病房。之后未做任何功能評估，又在左前降支臨界病變處置入第5枚支架。患者出院后頻繁胸痛發作，出汗，甚至夜間發生劇烈胸悶、胸痛。到醫院復診，醫生檢查說沒問題。我會診看到病歷上的出院診斷為'冠心病、不穩定性心絞痛'，只字未提介入操作導致的急性下壁心肌梗死，而且第2次冠狀動脈造影發現右冠狀動脈內膜撕裂的事以及為什么又置了3枚支架均未告知患者和家屬。
患者的就診過程中有3個問題值得深刻反思：(1)該患者接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)有明確適應證，在右冠狀動脈支架置入術中出現血管內膜撕裂，發生急性血栓，引發下壁心肌梗死為臨床可能出現且不罕見的并發癥，該事件不是醫療事故，后續處理也得當，實不該隱瞞真實情況。可以從心電圖上明確判定的下壁心肌梗死未寫入病歷，未記錄在出院診斷中，也未告知患者。這是很不妥當的醫療行為。在治療過程中出現并發癥，甚至差錯，一要盡最大努力減少對患者的傷害，二要事后誠懇、實事求是地告知患者，充分與患者溝通。應當相信，這樣做會獲得絕大多數患者的理解與諒解。真相大多情況下隱瞞不住，一旦暴露，患者會難以理解和接受。(2)左前降支的臨界病變是否需要置入支架，應首先進行功能評估，有無心肌缺血以及缺血的范圍和程度？患者術后癥狀不是心絞痛，前降支接受支架置入術后，胸部癥狀非但未減輕，反而加重。(3)對這樣一個治療經過不順利，出現血管內膜夾層和急性血栓的患者而言，PCI后沒有任何隨訪，更沒有規范系統的心臟康復和二級預防。患者是在收聽我關于'過好支架人生'網絡講座時，聽說了'心臟康復醫療4S店'和'五個處方'，當場向我提問在他居住的城市有沒有'心臟康復醫療4S店'，我向他推薦了當地的心臟康復中心。經過系統康復，胸部癥狀消失。原來他出院后加重的胸部癥狀是由于對自己心臟病情和5枚支架后續會發生什么問題，心中無數，引發焦慮與驚恐發作。經過心臟康復雙心服務，加之指導患者逐步運動，全面落實了'五個處方'，患者重新找回了自信，學會了自我疾病管理，生活質量大幅改善。
上述三點深刻地反映了當下臨床工作中一些常見而嚴重的問題。一是醫學必須誠實誠信，二是要旗幟鮮明反對支架過度使用，不能僅靠解剖學評估血管狹窄程度，而要重視臨床癥狀、功能性評估以及穩定患者的藥物和運動治療效果，三是不能前不防，后不管，做完支架不隨訪，不做心臟康復和二級預防。這是對患者不負責，對技術不負責，對醫生的職業不負責。
參考文獻（略）
