8月24日，在“中華醫學會第十九次全國病毒性肝炎及肝病學術會議暨2019年中華醫學會肝病學分會年會、中華醫學會感染病學分會年會”期間，中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會共同發布了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（征求意見稿），并對新版指南的更新要點進行了解讀。本文將對新版指南的主要更新要點及其對慢乙肝患者追求臨床治愈和預防肝癌的指導價值做詳細探討。
2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》首次提出了“臨床治愈”的概念。2019年版指南更新，“臨床治愈”被再次確認為治療目標，且明確與國際上“功能性治愈”的概念一致，即停止治療后仍保持HBsAg陰性（伴或不伴抗-HBs出現）、HBV DNA檢測不到、肝臟生化指標正常。本次指南中僅將慢乙肝遠期獲益（即降低肝硬化、肝癌風險）和臨床治愈作為慢乙肝治療目標，也進一步凸顯了慢乙肝臨床治愈和遠期獲益的重要性。
以聚乙二醇干擾素α（Peg-IFN-α）為基礎的治療方案是實現臨床治愈的重要策略，新版指南推薦Peg-IFN-α和強效地耐藥的核苷（酸）類似物（NA）為臨床首選抗病毒藥物。Peg-IFN-α可作非肝硬化患者和代償期肝硬化患者的一線優選治療方案。
HBsAg明顯下降是Peg-IFN-α治療有效的表現，值得延長療程來追求臨床治愈。因此新版指南中推薦有效患者治療療程48周，可以根據病情需要延長療程至72周。治療12周或24周HBsAg有明顯下降，但48周未實現HBsAg清除或HBsAg定量水平已較低的患者，可適當延長療程來追求臨床治愈的治療終點。
2019年指南中再次明確對于NAs經治的慢乙肝患者，對符合一定條件的優勢人群聯合Peg-IFN-α可使部分患者獲得臨床治愈。治療前HBsAg低水平（＜1500 IU/mL）及治療中HBsAg快速下降（12周或24周時HBsAg＜200 IU/mL或下降＞1log10 IU/mL）的患者，聯合治療后HBsAg陰轉的發生率較高。指南中將更多的臨床治愈循證醫學證據納入指南，旨在作為導向，希望研究者們在這方面進行積極的探索，追求臨床治愈理念。
干擾素具有多種生物學功能，包括抗病毒、免疫調節、抗增殖、抗血管生成和免疫調節作用。已有多項回顧性隊列研究顯示，與NAs相比，Peg-IFN-α可顯著降低慢乙肝患者的肝癌發生風險。這些證據也均寫入指南，給Peg-IFN-α降低HBV相關肝癌的發生率優于NAs提供更多循證醫學證據。
抗病毒治療目前主要依據血清HBV DNA、ALT水平和肝臟疾病嚴重程度，同時需結合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進展風險，決定是否需要啟動抗病毒治療。本次指南擴大適應證主要針對ALT持續異常（>1xULN）和ALT正常的人群，這部分人群有些疾病風險進展較大，因此也建議抗病毒治療。對于血清HBV DNA 陽性、ALT持續異常（>1xULN）且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療。而對于血清HBV DNA陽性、ALT正常，有下列情況建議抗病毒治療：
（1）肝組織學顯示顯著炎癥和/或纖維化（G≥2和/或S≥2）(A1)；
（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年齡30歲以上（B2）;
（3）ALT持續正常，年齡大于30歲，建議無創肝纖維化評估或肝組織學檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；
（4）乙肝相關肝外表現（B1）。
此次發布的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（征求意見稿）在如下部分做了較大的更新：臨床治愈作為治療目標，提出Peg-IFN-α延長療程治療策略，增加核苷經治人群聯合Peg-IFN-α治療可獲得更高臨床治愈率的證據，增加Peg-IFN-α降低HBV相關肝癌的發生率優于NAs的證據，擴大慢乙肝患者抗病毒治療適應證。
Peg-IFN-α因為具有抗病毒和免疫調節雙重作用，在臨床實踐中的療效和安全性良好，繼續被指南作為一線抗病毒藥物推薦。同時，由于Peg-IFN-α治療NAs經治患者獲得更高臨床治愈率的相關循證醫學證據不斷累積，隨著慢性乙型肝炎臨床治愈（功能性治愈）專家共識的發表，以Peg-IFN-α為基礎的治療方案可大幅提升臨床治愈率成為確證。另外，多項明確Peg-IFN-α降低HBV相關肝癌的發生率優于NAs的回顧性研究寫入指南，也進一步驗證了Peg-IFN-α在預防慢乙肝患者肝癌發生的價值。
指南的更新將為更多臨床醫生幫助更多慢乙肝患者實現臨床治愈，預防肝癌發生提供更加專業的學術指導。
