作者：劉鳴（武漢亞洲心臟病醫院）
前言
心電圖學對于室性心律失常的定義是：起源于希氏束分支以下的異位激動。起源于心室的心搏在傳統心電圖中呈現出具有特征性的寬大畸形的QRS波（QRS波間期≥120ms），形態完全不同于竇性（室上性）QRS波（時限＜120ms，正常成年人通常在80-110ms），因此大多數室性早搏與室上性早搏在傳統心電圖中易于鑒別。
然而，在少數情況下，有些起源于心室的異位心搏在傳統心電圖中表現為窄的QRS波，如室性起搏點越接近室間隔則QRS波越窄；起源于分支的室性節律以及不同部位的心室起源點同時激動兩側心室形成融合波而使室性QRS波正常化等，這些原因導致在傳統心電圖上表現為窄的室性QRS波與室上性心搏不易鑒別。同時，有些起源于交界區以上部位的異位心搏卻可以表現為較寬的QRS，如交界性節律伴有束支阻滯；提前程度比較明顯的房性早搏的異位P波落在前一心搏的T波中難以被發現等，這些原因導致在傳統心電圖中表現為寬QRS波的室上性節律不易與室性節律相鑒別。而且，由于希氏束位于室間隔內，雖其屬于房室交界區的一部分，但起源于希氏束旁的異位QRS波卻同時兼具室上性和室性QRS波的特點，如形態與竇性（室上性）完全不同，但QRS波間期卻在120ms以內，在傳統心電圖上與起源于高位室間隔或心室內傳導束分支的窄的室性QRS波難以鑒別。因此，正確判斷異位節律起源于室性還是室上性，將影響患者臨床治療和預后，具有非常重要的意義。
方法
使用精準心電圖與傳統心電圖同步記錄心律失常。通過體表、無創描記竇房結-心房-房室結-希氏束等電活動的精準心電圖（SAN-A-AVN-HIS ECG saah-ECG）是基于心臟傳導系統不同部位的電生理特點真實記錄不同部位波形特點，并可實現逐搏記錄。
結果
我們記錄了178例病人共619例次檢查，發現傳統心電圖可以明確診斷為正常竇性心律以及房性早搏的病例，其室上性QRS前均可以見到這樣的由3-4個小波組成的前沿波，并且這些前沿波振幅隨時間軸增大，最接近QRS波起始的前沿波振幅最高（圖1、圖2）。并且通過記錄14例心房顫動的病人，發現每一個室上性QRS波前都同樣具有這種3-4個小波組成的前沿波（圖3、圖4）。
我們也記錄了4例傳統心電圖可以明確診斷為室性早搏的病例，發現室性QRS波前沒有這樣的代表起搏驅動電流的前沿波（圖4）。
討論
AVN主要由過渡細胞（T細胞）組成，結細胞（P細胞）較少。正常情況下，竇房結的沖動到達AVN后，停留約40ms后（房室延擱）下傳心室，其傳導功能發揮作用。在正常心律情況下，PR間期范圍內的房室結只有傳導功能，它不需要啟動沖動的起搏功能。由于各種原因導致無竇性節律、無下傳、房室分離時（即AVN傳導功能消失），作為自律傳導系統的第二站——AVN則發揮其起搏功能。由于AVN具有與SAN相似的細胞成份，其起搏功能類似SAN“沒有一個細胞可以作為起搏點，而是在功能上像一個電偶聯的振蕩器，由于互相連接而同步發放”［1］，因此可以產生兩個或三個獨立的前沿波，然后連接希氏束和束支波形。但是，組成房室束及其分支，并廣泛分布于心內膜與心室肌相連接的浦肯野氏纖維（束細胞），則不具有P細胞這樣的起搏功能，當然就不會產生前沿波。所以，起源于SAN和AVN的室上性QRS波前可以出現前沿波并可以被saah-ECG所記錄，成為鑒別QRS波為室性起源或室上性起源的重要依據。
菲士公司研究團隊發明的專利技術：體表-無創-實時-逐搏掃描技術，使我們可以看到節律的發生信號（在QRS波前的由數個小波組成的前沿波）。借助saah-ECG與傳統心電圖同步顯示，運用saah-ECG中異位QRS波前是否具有前沿波的新方法來判斷異位心律起源于室性或室上性，是在傳統心電圖技術基礎之上的一種創新性方法，臨床應用前景廣闊。
參考文獻：略
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