基本情況：曲某，男，42歲，沈陽人。
主訴：全身反復發牛皮癬7年。
病史：患者為講師工作，常在全國各地奔走，工作勞累且諸多不順，精神壓力大，常焦慮不安。平素飲食不規律，挑食，熬夜多。2007在一次感冒后，開始在頭部散在出現少量丘疹樣皮損，不癢，滲液少，結痂后掉皮。到當地醫院治療，予藥物口服外用（不祥），可暫時控制病情。但不久后病情即加重，皮損增大，浸潤增厚，并發展到胸背及四肢軀干部位。常感冒后加重，喝酒后亦加重，睡眠休息好時好轉，患者一直以來未系統診治。近2年來，患者工作順利，焦慮感和壓力減輕，癥狀亦隨之減輕，背部腹部及腿部皮損較前變淺變小。于2014年1月11日患者來任之堂就診。
癥見：軀干四肢及頭部泛發多形皮損，部分融合成斑片并浸潤增厚，皮損邊界清楚，表面覆蓋少量干燥皮屑。胃納差，無胃脹胃痛，大便干結，兩日一行，小便黃，尿頻，尿時膀胱脹，平素出汗少。
舌象：舌尖紅，苔薄白，中黃膩。
脈象：雙寸脈不足，雙關脈郁，雙尺脈沉弦長而大。脈象整體弦而不柔。
處方：腸六味柴胡10克當歸尾15克白芍20克
茯苓20克白術80克生姜15克炙甘草10克
荊芥10克防風10克黨參30克大黃10克
薄荷6克（后下）3劑
分析：此案病機當為肝郁脾虛，內生濕濁，外有風邪停留。
雙寸脈不足，結合雙尺脈沉弦長而大，脈象整體弦而不柔，提示氣機郁而不能舒發，與其平素工作不順，壓力大有關；雙關脈郁提示肝郁脾虛，中焦郁滯；患者工作壓力大，焦慮不安導致肝氣郁結，因而諸氣不順，氣機不能舒展，濁氣就容易內留。肝氣犯脾，加之平時飲食不規律、挑食，而致脾胃虛弱，因而運化無力則水濕內生。水濕濁氣停留為疾病的產生埋下了隱患；感冒后，風為陽邪，侵犯頭部，引動濕濁上泛與風邪相博結為患，導致了疾病的發生；風邪雖善行數變，但與黏膩的濕邪相合后就留戀不解。風邪不去，表氣不開，故患者平素出汗少。肺與大腸相表里，肺表不暢，則大腸氣機亦不通，故患者大便干結，兩日一行。感冒后風邪被引動，故而癥狀加重；喝酒后，酒的發散之力帶動濕濁外發，故而癥狀也加重；睡眠休息好后，臟腑功能自動調整，濕濁能夠代謝，故而癥狀可減輕；工作順利，焦慮感和壓力減輕時，肝郁得以緩解，故而癥狀也能減輕。
方中以逍遙散為底，其出自《太平惠民和劑局方》，由柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、生姜、炙甘草、薄荷八味藥物組成。是治療肝郁脾滯證的代表方。其中用當歸、白芍養肝血，肝血得養，肝氣自然就能舒發。用茯苓、白術健脾化濕。其中，重用白術一味。《傷寒論》中用附子、白術治療水濕，謂服藥后皮下如有蟲行。可知其藥力能達于肌肉于皮膚。《神農本草經》謂其：“氣味甘溫，無毒，治風寒濕痹、死肌、痙疸，止汗、除熱、消食”。可知白術善于化肌肉中濕濁，舒布精氣達于肌肉皮膚，能去死肌，生新肉，培土生金。因此，老師在治療伴有脾虛濕盛的皮膚疾病時，常大劑量使用白術。當歸、白芍、茯苓、白術四藥同用則中焦左右肝脾兩個輪子就能轉動起來。用炙甘草一方面色黃味甘能補脾胃，與茯苓、白術同用有四君子之意。另一方面與白芍同用有芍藥甘草湯之意，能緩肝之急（肝為剛臟，氣郁不得宣，必發急而人易怒）。柴胡升少陽之氣。柴胡與薄荷、生姜共用，宣發陽氣，開散郁結。老師告訴我們，凡是見雙關脈郁的同時還會向關尺之間下沉一些的，都可以用逍遙散運轉中焦，宣陽解郁。
方中還加了荊芥、防風，同薄荷一起疏風解表，并能升陽解郁。加腸六味和大黃通腑排濁。加大白術用量至80克，還能與當歸一道起潤腸通便的作用。加黨參與茯苓、白術、炙甘草同為四君子湯，加強健脾效果，且與諸疏風通腸藥同行，以免耗傷正氣。
二診 2月18日患者復診，訴皮損變淺變小，大便正常了，放屁多，胃口好轉，飲食增加。工作仍忙，人勞累，焦慮。
處方：焦甘草30克黃連5克枳殼12克桔梗12克
木香20克黨參30克白術30克茯苓15克
雞矢藤50克雞血藤30克生麻黃10克杏仁12克
3劑
分析：患者肝郁脾虛減輕，故而癥狀亦緩解，肝氣能舒發，表氣暢達，則里氣亦能通暢，故而大便轉正常，放屁多，胃口好轉。二診既然患者氣機能舒暢，則改以四君子湯為主健脾化濕。加焦甘草者，以其味甘焦苦，焦苦能入心，甘能緩急，故善治焦慮不安。加黃連者，能清心除煩，更能入脾，長于清脾中濕毒。加麻黃、杏仁祛肺表風邪濕氣。加桔梗、枳殼、木香理中焦之氣。加雞矢藤排濕濁，并與雞血藤同用通行經絡。老師認為，皮膚瘡疹疾患長久不愈，其中一個原因是濕濁邪氣深入于經絡中，故治療時常常搭配使用一些藤類藥物來通經絡。
評注兼總結：牛皮癬多是濕邪流注皮膚肌肉甚至骨髓，與風邪、郁火等相合為患導致，因其邪黏膩難除，故治療十分棘手。本病濕濁之所以能停留不去，與肝郁脾虛，中焦不能運轉有很大關系，所以用逍遙散能收到好的療效。
逍遙散藥物平淡無奇，因此不少人對這個方子重視不夠，甚至僅僅把它當作是一個不痛不癢的類似西醫安慰劑的方子來使用。這是因為沒有認識到中焦運轉的重要性。
中焦肝脾兩輪運轉到底有多重要呢？
肝脾居中于中焦，是氣機上下出入的樞紐。邪氣必須經由中焦才能深入，同樣，在里的邪氣也必須經由中焦才能排出。中焦之中，脾胃受盛運化水谷，后天之氣全依賴脾土化生，是人體正氣的來源。同時脾土還受盛運化邪濁。人體的濁氣、邪氣，大部分都要經過脾胃的運化后，再由肝經疏泄，才能排出。所以，中焦一旦運轉失職，濁氣就會停留，導致各種疾病甚至腫瘤的發生。
逍遙能補肝調脾，令肝脾功能運行，中焦運轉，氣機升降出入的道路打通，很多疾病都能自動調整而痊愈，從而達到“不治而治”的目的。
人生活在天地之中，中焦氣機時刻都會受到影響。人的脾胃每日都要接受食物，人的情緒每時每刻都會受環境的影響。所以，肝脾疾病是普遍存在的。對于脾病，調治同時還要注意飲食健康，才有康復的可能。對于肝病，尤其是肝郁，藥物往往只能收一時之效，只有從“心”的角度去治療，才能有長期的效果。實際上，只要你有一顆自私的、追求名利享樂的心，你就總會因為環境不順利、求之不得時而肝郁氣結，心生煩惱怨恨。而人生在世，哪能沒有不順利的時候呢？因此，對于肝郁患者來說，靜觀自我而修行內心智慧，少些“執著”，少許“自我”，才是解除肝郁的王道，否則，吃再多的藥，也是沒用的。
