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【摘要】大型綜合性醫院業務流程的極其復雜多變，完整電子病歷的完成涉及多個部門，而且和傳統醫院流程屢有沖突。電子病歷的實施是醫院信息化建設過程中較為困難步驟。本文就完整電子病歷概念、實施難度和采取對策進行了探討。 在大型綜合性醫院信息系統建設中，電子病歷的實施是較為困難的步驟。因為完整的電子病歷不單是許多人所認為的用計算機書寫的病歷，而是以“病人為中 心的”，病人整個信息的總集成［1］，它除了包括紙張病歷的所有靜態信息外，其重要在于數字化的各種功能擴展和相關服務。［2］ 就拿來一個外科住院病人而言，其完整的電子病歷除包括了病歷部分外，還應該將病人手術期間的麻醉、監護信息、手術過程錄像（臂如腔鏡手術），術后監 護信息收錄其中。電子病歷的實施無疑有助于患者完整資料的保存，有助于循征醫學發展，有助于提高醫院效率和規范化管理水平和數據挖掘。 大型綜合性醫院業務流程極其復雜多變，電子病歷在完成的過程和傳統紙質病歷有很大不同，其需要醫院加大在信息化建設方面人力、財力投入，更需要醫 生、護士和醫院管理者改變其工作流程，解決電子病歷和傳統管理流程的沖突，而這往往是極其困難和痛苦的。這就是為什么在大型綜合性醫院實施電子病歷緩慢和 困難所在。 廣東省中山市人民醫院經過多年努力，成為了一家數字化程度較高的醫院，已經建立了較為良好的支持電子病歷系統建設的基礎，同時醫院全體員工建立 了積極支持醫院信息化建設的氛圍。但醫院自啟動電子病歷項目到實現病人出院后電子病歷集中到病案中心統一打印，這個較為理想階段耗時一年有余。期間我們遇 到了很多困難、困惑。在解決這些問題中亦積累了些心得體會,現和大家分享。 紙質病歷是病人靜態醫療記錄的總匯,是醫護人員和其他技術人員在病人診治過程中，對病人主訴、觀察結果、檢查結果、治療計劃與實施、護理等情況的記 錄。紙質病歷提供的信息在醫院醫療、科研研究、教學、數據統計、法律依據、醫療付款等過程中的地位舉足輕重。在中國現有醫療體制下，紙質病歷必須嚴格遵守 如《病歷書寫基本規范》，《醫療事故處理條例》，《醫療護理技術操作常規》等規定。醫生、護士撰寫病歷水平,完成的及時性、準確性、真實性、是評估醫生、 護士能力的極為重要部分。在臨床工作中醫生護士為了滿足業務和管理的需求，在紙質病歷上花費了大量的時間和精力，這和國外很多醫療機構所要求有很大不同。 毫無疑問，電子病歷應該首先滿足紙質病歷的全部功能。這樣才合乎多年來醫生、護士以及行政管理部門的工作流程和操作習慣。電子病歷的自身優勢，決定了其應 具有較紙質病歷更為強大的功能。首先由于大量模板和表格的應用，病歷的書寫較為規范、完整、快捷，管理者監控環節病歷質量也更方便、容易。曾有統計，醫生 完成了一份紙質病歷用時39.49分，但完成一份電子病歷僅用時19.85分［3］。醫生、護士得以從繁重的書寫記錄中擺脫出來，更加專注于醫療活動。管 理者通過強行采用“通行準入”的方法，設置“不允許忽略”的關卡，避免了對重要問題記載缺陷。比如，管理者要求凡是使用了血液制品、高檔抗生素必須在病歷 上記載其用途和適應癥，但在使用紙質病歷時無論管理人員如何強調，遺留者甚多。電子病歷上線后，出現類似特殊醫囑，即彈出一個對話窗口，要求醫生填寫，才 能進入下一階段操作，較好地解決了此類問題。管理者通過在線的監控，比以前在現場翻查病歷記錄評分的效率得到了更大的提高。同時，適時引入輔助知識庫有助 于醫務人員減少差錯。另外，電子病歷較容易地將病人入院前、入院后、術中、麻醉監護信息、術中信息(錄像)、術后監護信息，以及入院后的檢驗、檢查影像信 息收錄其中，無疑大大加強了病歷記載的真實性和可靠性。 電子病歷的錄入方式大體上有自由文本錄入和結構化電子病歷錄入兩種方式。而后者又根據智能程度高低細分為固定表單錄入式，開放性結構錄入方式，語義 分析自動結構化錄入方式等［5］。采用智能程度較高的結構化錄入方式無疑對完整保存病人資料，對循征醫學的有效統計極為有利，但是醫學的復雜性、多變性、 不確定性決定了我們現階段只能采取混合式的錄入方式才能較好地滿足臨床需求。為此，醫院給各臨床科室提供了一個遵循一定條件的自行選擇病歷錄入方式的平 臺。一些簡單的病種、科研能力較弱的科室采用自由文本和固定表單錄入相結合的方式，而科研能力較強的科室針對它們感興趣的病種多采用固定表單和開放性結構 錄入方式。這樣的設置照顧到不同科室、不同層次醫生的需求，減少了爭論，提高了電子病歷的上線速度。在電子病歷造型過程中，我們發現要建立一個針對某種病 種的固定表單和開放性結構錄入方式的模板是不容易的事情，只有在強大知識庫的支持下，相關專家的積極參與才有可能完成。而語義分析自動結構化錄入方式真正 應用于臨床尚需要時日。 在一家大型綜合性醫院要實施較為完整的電子病歷是十分困難和耗時的工程。因為電子病歷涉及HIS系統、LIS系統、PACS系統等諸多系統。不同 軟件廠商產品要真正融為一體無縫連接涉及到軟件廠商相互開放接口，數據互讀的問題。由于目前國內醫療信息化標準尚不完善，不同廠商由于采用的標準不同，數 據庫不同，開發語言不同，往往會給集成造成極大困難。醫院管理者及工程人員應該有足夠的耐心介入到廠商工程師中和他們討論解決問題的方法。這是達到目標的 唯一途徑。另外，電子病歷由于其極強的時限性、規范性、真實性，在線監督性無疑有利于醫生護士謹慎行醫，有利于醫院更加規范地管理，但它對醫生和護士帶來 的約束是十分痛苦的。以前實習生以及層次較低的醫生寫紙質病歷，上級醫生要多次修改，造成頁面不整潔后可以不露痕跡地重抄，但現在的一切修改均留下了“痕 跡”，并記錄了修改時間,隨意修改已不是一件簡單的事情。以前，醫生撰寫紙質病歷時按照自己需求隨意確定記錄時間，在電子病歷實施后已經不可能。上級主管 部門要求的新入院病人的病歷在24小時內完成。首次病程記錄在8小時內完成，手術記錄在8小時內完成等等諸多規定，在電子病歷實施后得以真正執行。電子病 歷的實施大大地阻止了在大多數醫院普遍存在習以為常的醫生、護士的“偷步”行為，阻止了以往在紙質病歷上作“手腳”行為，甚至引發了他們對從事職業的重新 思考。在一個沒有全院級Full-Service PACS而只是有放射科局部Digital PACS的醫院，臨床醫生要經過辦理復雜的借閱手續才能讀到病人的原始圖片，他往往更多是通過放射科、病理科醫生的報告來判斷病人病情，而在一個全院級的 Full-Service PACS中，臨床醫生能輕易地查看到病人原始圖片，閱讀后做出糾正性診斷的情況不少。臨床醫生事實上通過此系統監督了輔助科室的工作。外科醫生的手術操作 在很多情況下，只有少數幾個助手能夠看到。術后手術記錄往往不能反映真實的客觀情況。手術操作合理、規范與否缺乏管理者的監督。但一旦將腔鏡手術和操作的 過程作為病人電子病歷的一部分貯存并便于抽查，對于習慣于“慎獨”環境下獨善其身的外科醫生肯定會產生極大震動。同樣，術中、術后的病人監護信息也將以客 觀的波型和數據貯存，在較真實地反映出病人情況的同時，也使醫生面臨著極大壓力。要實施電子病歷的套打或以后的存儲介質貯存病歷的前提是病歷資料必需完 整。有些病人病程復雜，涉及到多個科室的轉診、會診。有些病人為了節約時間，在門診完成了較多檢查、檢驗后才入院留醫。諸如此類情況往往會造成電子會診 單、電子檢查、電子檢驗報告單的不全。這些在紙質病歷中較易解決的問題，卻成為了我們不得不面臨的難關。 醫院的信息化建設并不能產生直接的經濟效益，在目前中國政府對醫院普遍投入不足的情況下，醫院管理層對于在醫院在信息化建設方面投入是有顧慮的。而 實施電子病歷無疑會使醫院在此方面投入加大。首先，在硬件方面，由于電子病歷要求有較多的動態圖像的貯存，貯存的成本無疑是值得認真考慮的。故此，圖像合 理壓縮、圖像在線或離線貯存，多種貯存介質的應用是值得認真考慮的問題。而將電子病歷集中在病案中心統一套打后，醫生們查房將無病歷可參考，這在一家醫生 層次較多、教學任務繁忙的醫院所產生的不便和抵觸情緒是完全可以想象的，尤其對于內科醫生而言，他們日常工作的大量時間花在病歷的閱讀、分析、修改、糾 錯。沒有了紙質病歷簡直就無法工作。適時引入無線床旁移動查房設備，可以較好地解決此類問題，但是，無線網絡的安裝，移動電腦設備的購置同樣是一筆不小的 額外投資。幸好電子產品的飛速發展為我們帶來了契機。目前“電子紙”已經面世，似乎可以替代部分移動電腦設備功能。在重
(接上頁) 內容，也就意味著在一個配置良好的重癥監護室里面，無線網絡或許可以省缺。這樣就可以節約醫院在這方面的投資。 總之，在大型綜合性醫院要實施較為完整的電子病歷，實施電子病歷的信息科統一打印或存儲介質的存貯是一項較為復雜的工作。只有強化管理，步調一致，加大投入才會取得良好效果。 |
