2018 年歐洲高血壓指南與2013 年指南（上一版）保持了很好的連續(xù)性，穩(wěn)中求進(jìn)、穩(wěn)中求變，使人更容易接受與理解。
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
8月25號，歐洲心臟協(xié)會（ESC）科學(xué)年會盛大開幕，來自世界150多個國家和地區(qū)、3萬多業(yè)內(nèi)同行參與了會議。值得關(guān)注的是，2018 ESC/歐洲高血壓學(xué)會（/ESH）動脈高血壓管理指南在會中正式頒布[1]。
圖1：ESC/ESH高血壓指南全文在線發(fā)布
學(xué)界普遍認(rèn)為，歐洲高血壓新指南嚴(yán)謹(jǐn)穩(wěn)健，而又不乏新意。那么，這版指南到底有哪些更新要點呢？且隨小編一起來看看。
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140/90mmHg！高血壓診斷值維持不變
回想起，2017年11月公布的美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)學(xué)會（AHA/ACC）高血壓指南，依舊是“顛覆”性十足。曾“激進(jìn)”地將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80 mmHg，一度引起學(xué)界熱議。
與AHA/ACC相比，ESC/ESH則更顯嚴(yán)謹(jǐn)、沉穩(wěn)，新版指南仍然堅持以 ≥ 140/90 mmHg為高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，并保留了原有高血壓分級（詳見圖2）。但診斷界值不變，并不意味著對待高血壓的態(tài)度沒有改變。
圖2：ESC/ESH高血壓指南血壓分類和高血壓等級定義（血壓測量值是基于診室血壓）
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強(qiáng)調(diào)早期藥物治療
對比上一版歐洲高血壓指南，不難發(fā)現(xiàn)新指南對高血壓的治療建議更為積極。在啟動降壓治療的時機(jī)方面，新指南建議對于存在確定的心血管疾病，尤其是冠心病的極高危患者，當(dāng)血壓超過130/85 mmHg時即考慮藥物治療，而上一版指南并不推薦對這類患者予以降壓藥物治療。
對心血管疾病危險因素高、特別是合并了冠狀動脈疾病的“正常高值”即血壓在(130–139/85–89 mmHg）的患者，推薦藥物治療（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）；
對中、低危無高血壓相關(guān)靶器官損害的I期高血壓（140–159/90-99 mmHg）患者，經(jīng)過一段時間生活方式改善后血壓仍然高者，推薦藥物治療（I類推薦，A級證據(jù)）；
對合適的老年患者（> 65歲但不超過80歲），當(dāng)收縮壓處于1級高血壓范圍（140–159 mmHg），如果治療耐受性良好，推薦藥物和生活方式治療（I類推薦，A級證據(jù)）。
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積極降壓，推薦更為嚴(yán)格的降壓目標(biāo)值
在降壓目標(biāo)值方面，AHA/ACC指南受到了SPRINT研究結(jié)論的巨大影響，采取了“一刀切”方案，推薦大部分患者血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg。而ESC/ESH與AHA/ACC不同，其在重視SPRINT研究結(jié)果的前提下，推薦更為嚴(yán)格的降壓策略。
圖3：ESC/ESH高血壓指南推薦收縮壓降壓目標(biāo)值
建議治療的首要目標(biāo)是將所有患者的血壓降至140/90 mmHg。并且如果治療耐受性良好，大多數(shù)患者治療目標(biāo)值為130/80 mmHg或更低（I類推薦，A級證據(jù)）；
對于接受降壓藥物治療并且＜65歲的患者，建議大多數(shù)患者將收縮壓降至120-129 mmHg（I類推薦，A級證據(jù)）；
獨立于危險因素和并發(fā)癥，對所有高血壓患者，應(yīng)考慮舒張壓的靶目標(biāo)值小于80 mmHg（IIa類推薦，B級證據(jù)）。
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推薦起始聯(lián)合降壓治療，優(yōu)選FDC
盡管已有確實有效的降壓藥物，但目前全球高血壓的控制率仍然很低。因此，迫切需要解決導(dǎo)致已治療患者中的血壓控制不良的因素，尤其是治療慣性（臨床醫(yī)生未能上調(diào)治療強(qiáng)度）以及患者對多種藥物的依從性差。
基于以下幾個關(guān)鍵原則和建議，ESC/ESH制定了藥物選用策略，為降壓治療提供簡單實用的建議：
為了縮短達(dá)標(biāo)時間，提高降壓效率和降壓可預(yù)見性，大多數(shù)患者開始治療時應(yīng)使用兩藥聯(lián)合的單片復(fù)方制劑（FDC）。這使得降壓初始治療至少需要2種藥物這一概念常規(guī)化。
優(yōu)選的兩種藥物組合是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI或ARB）]聯(lián)合鈣通阻滯劑（CCB）或利尿劑。當(dāng)存在β受體阻滯劑的特定適應(yīng)證時（如心絞痛、既往心梗病史、心力衰竭或需要控制心率），β受體阻滯劑聯(lián)合利尿劑或其他主要類別的降壓藥也可選用。
單藥治療通常只能作為特定對象的初始治療：①低風(fēng)險且收縮壓＜150 mmHg的1級高血壓患者；②決定給予降壓治療的極高風(fēng)險正常高值的患者；③體弱的老年患者。
如果兩種藥物聯(lián)合的FDC無法控制血壓，則應(yīng)該使用包含RAS阻斷劑+CCB+利尿劑的三種藥物的FDC。
如無禁忌癥，螺內(nèi)酯是治療難治性高血壓的首選藥物；
在上述治療策略仍無法控制血壓的情況下，可以使用其他類型的降壓藥物。
專家點評
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 王長華
更為積極、主動的降壓治療策略
高血壓治療的單藥策略、患者對長期降壓藥物依從性差，被認(rèn)為是導(dǎo)致血壓控制不良的主要因素。2018 ESC/ESH高血壓管理指南提出了更為積極的主動的治療策略，推薦大多數(shù)的高血壓患者就應(yīng)該初始兩藥聯(lián)合，并推薦優(yōu)選RAS抑制劑＋利尿劑或CCB，并將FDC作為優(yōu)選藥物。
臨床實踐可考慮選擇“起始聯(lián)合＂的降壓策略，RAS抑制劑＋利尿劑或CCB降壓方案使多數(shù)鹽敏感性高血壓的中國患者獲得更好的療效。此外，F(xiàn)DC簡化治療策略在幫助高血壓患者減少服藥片數(shù)的同時獲得更簡便有效治療，也可以使降壓更強(qiáng)、達(dá)標(biāo)更早，并通過改善患者依從性而帶來更多心血管獲益。
無錫市第二人民醫(yī)院 章麗珠
推薦起始聯(lián)合降壓治療，優(yōu)選FDC
2018年ESC/ESH高血壓指南是一個嚴(yán)謹(jǐn)而又不乏新意的指南。對于高血壓的管理，新指南推薦大多數(shù)高血壓患者的初始治療應(yīng)為聯(lián)合治療，且突出強(qiáng)調(diào)FDC的使用，優(yōu)選的聯(lián)合用藥為RAS抑制劑+CCB或利尿劑。
大多數(shù)患者單藥治療往往療效欠佳，需聯(lián)合治療才能控制血壓，起始聯(lián)合治療可提供快速、有效、持續(xù)并且耐受性良好的血壓控制效果。在新指南中，雙聯(lián)和三聯(lián)均有可選擇的方案，為高血壓管理提供了更好更優(yōu)的選擇，而且可供選擇的FDC已有循證證實初始小劑量不僅優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量單藥療效，而且具有使降壓達(dá)標(biāo)更快，改善預(yù)后的優(yōu)點。
上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 劉穎
高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不變，倡導(dǎo)積極降壓理念
2017 AHA/ACC指南頒布后，其下調(diào)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的做法引起很大爭議。而剛出的ESC/ESH指南仍舊延續(xù)了≥140/90 mmHg 這一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但沿用以前的診斷標(biāo)準(zhǔn)不等于沿襲既往的防治策略。歐洲高血壓新指南中最值得關(guān)注的是將＜130/80mmHg 作為多數(shù)高血壓患者的降壓治療目標(biāo)值，這意味著歐洲學(xué)者也認(rèn)為應(yīng)該更嚴(yán)格地控制血壓，以期更為顯著地降低高血壓相關(guān)的靶器官損害的風(fēng)險。這一做法與美國高血壓指南相一致。
歐洲高血壓新指南建議65-80歲的高血壓患者血壓控制在 130-139 mmHg；對于80 歲以上的高齡患者，只要患者耐受良好，建議130-139 mmHg作為其血壓控制目標(biāo)；高血壓患者無論其心血管危險水平如何，均應(yīng)將舒張壓控制在＜80 mmHg。由此可見，2018歐洲高血壓新指南對于各類人群的血壓控制均做出了更為積極的推薦，這是倡導(dǎo)積極降壓理念的具體表現(xiàn)。臨床上我們應(yīng)該更多地啟用類似于奧美沙坦這類平穩(wěn)強(qiáng)效的降壓藥物，來幫助患者積極得控制血壓水平。
參考文獻(xiàn)：2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement of arterial hypertension.[J] European Heart Journal(2018) 00, 1–98.doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
