體格檢查是醫生必須掌握的基本功,對于正確診斷非常重要。通過查體,醫生可以發現具有臨床診斷意義的體征。通常查體原則是按照先健側、先主動的檢查順序,充分暴露、兩側對比,手法全面、反復、輕柔和到位。骨科查體依賴于細致的臨床體檢;與其他專業體檢大體相同;側重于運動系統的檢查,尤其是脊柱和四肢部分;檢查時應該結合功能上和解剖上的特點來操作。
(1)臂從神經牽拉試驗:又稱Eaton試驗。此試驗之機制是使神經根受到牽拉,觀察是否發生患側上肢反射性痛。檢查時,讓患者頸部前屈,檢查者一手放于頭部病側,另一手握住患肢的腕部,沿反方向牽拉,如感覺患肢有疼痛、麻木則為陽性。見于神經根型頸椎病、臂叢損傷、前斜角肌綜合征。
(2)頭部叩擊試驗:病人坐位,醫生以一手平置于患者頭部,掌心接觸頭項,另一手握拳叩擊放置于頭頂部的手背。若病人感到頸部不適、疼痛或上肢(一側或兩側)痛、酸麻,則該試驗為陽性。見于神經根型頸椎病。
(3)椎間孔擠壓試驗:又稱Spurling試驗。讓患者端坐,頭后仰并偏向患側,檢查者立于患者后方,用手按住患者頂部向下施加壓力,如患肢發生放射性疼痛即為陽性。見于神經根型頸椎病。
(4)轉身看物試驗:讓患者觀看自己肩部或身旁某物,若患者不能或不敢貿然轉頭或轉動全身觀看,說明頸椎或頸肌有疾患,如頸椎結核、頸椎強直、“落枕”等。
(5)頭前屈旋轉試驗:也稱Fenz試驗。先將患者頭部前屈繼而向左右旋轉,如頸椎出現疼痛即為陽性,多提示有頸椎骨關節病。
(1)拾物試驗:在地上放一物品,囑患兒去拾,如骶棘肌有痙攣,患兒拾物時只能屈曲兩側膝、髖關節而不能彎腰,多見于下胸椎及腰椎病變。
(2)(兒童)腰部伸展試驗:患兒俯臥,檢查者用雙手提起患兒雙足,將兩下肢及骨盆輕輕上提,如有腰椎病變,由于肌痙攣,腰部保持僵直,生理前凸消失。
(3)直腿抬高試驗:患者仰臥,伸膝,被動抬高患肢。正常人神經根有4mm滑動度,下肢抬高到60°~70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經根受壓或粘連使活動度減少或消失,抬高在60°內即可出現坐骨神經痛,陽性率約為90%。
(4)直腿抬高加強實驗(Bragard征):在直腿抬高試驗陽性時,緩慢降低患肢高度,待放射痛消失,這時再被動背屈患肢踝關節以牽拉坐骨神經,又出現放射痛。
(5)健側直腿抬高加強實驗:腰椎間盤突出癥患者有時因突出髓核較大,抬高健側下肢也可因牽拉硬脊膜而累計患側誘發患側坐骨神經產生放射痛。
(6)腰椎側凸:為腰椎間盤突出癥患者為減輕疼痛的姿勢性代償畸形,如髓核突出于神經根外側,上身向健側彎曲,腰椎凸向患側可松弛受壓神經根;當突出的髓核在神經根內側時,上身向患側彎曲,腰椎凸向健側可緩解疼痛。如神經根與脫出的髓核已有粘連,則無論腰椎凸向何側均不能緩解疼痛。
髓核突出方向與姿勢關系
腋下型彎向患側
肩上型彎向健側
(7)股神經牽拉試驗:患者俯臥、屈膝,檢查者將小腿上提或盡力屈膝,出現大腿前側放射性疼痛者為陽性,見于股神經受壓,多為腰3~4間盤突出癥。
(8)鞠躬試驗(Neri試驗):讓患者站立做鞠躬動作,若患肢出現放射性疼痛即為陽性?;紓认リP節往往由伸直位變為屈曲,以減輕疼痛。常用于診斷坐骨神經痛、腰椎盤突出癥、腰椎滑脫等。
(1)骨盆擠壓試驗或分離試驗:患者仰臥位,檢查者雙手將兩側髂棘用力向外下方擠壓,稱骨盆分離試驗。反之,雙手將兩髂骨翼向中心相對擠壓,稱為骨盆擠壓試驗。見于骨盆環骨折。
(2)“4”字試驗:患者仰臥,患肢屈髖、屈膝,并外展、外旋,外踝置于對側大腿上,兩腿相交成“4”字,檢查者一手固定骨盆,一手于膝內向下壓,若骶髂關節痛,則為陽性。見于骶髂關節勞損、類風濕性關節炎、結核、股骨頸骨折。
(3)床邊試驗:患者仰臥位,患側靠床邊使臀部稍能突出,大腿能垂下為宜,對側下肢屈髖、屈膝,雙手抱于膝前。檢查者一手扶住髂嵴,固定骨盆,另一手將垂下床旁的大腿向地面方向加壓,能誘發骶髂關節處疼痛則為陽性,意義同“4”字試驗。
(4)伸髖試驗:患者俯臥位,屈膝至90°,檢查者一手壓住患側骶髂關節,一手向上提起患側小腿,如能誘發骶髂關節部位疼痛,則為陽性,意義同“4”字試驗。腰大肌膿腫及早期髖關節結核可有此體征。
(1)杜加斯(Dugas)征:讓病人屈曲患肢肘關節,然后用患肢的手去扣對側肩部,若肘關節能貼近胸壁即為正常,否則為陽性,說明有肩關節脫位。
Dugas征陽性可有三種情況:①當手搭對側肩部時,肘關節不能靠近胸壁;②當肘關節靠近胸壁時,手不能搭在對側肩部;③手搭肩和肘靠近胸壁均不可能。見于肩關節脫位。
(2)肩三角試驗:肩峰、喙突、大結節三點組成三角形。脫位時,大結節位置變動,故所在三角與對側不同。
(3)肩關節外展試驗:病人取站立位,檢查者站于前側方,雙手分別按在其雙肩上,觸診肩胛骨的代償活動。然后,患者從中立位開始外展運動直至上舉過頭,并及時說明外展過程中肩痛何時開始、何時停止。檢查者注意其疼痛時的外展角度。
(4)外展時肩部疼痛的臨床意義:
①患者剛開始外展即有疼痛,可見于肱骨骨折、肩胛骨頸部骨折、鎖骨骨折、肩關節脫位、肩關節炎等。
②開始外展時不痛,但外展越接近90°位越痛,可能為肩關節粘連。
③病人能主動外展,但無力繼續上舉,可能為斜方肌癱瘓或上臂叢麻痹。
④從外展到上舉的中間一段60°~120°出現疼痛,常稱“疼痛弧”,小于此角度或大于此范圍反而不痛。可能為三角肌下滑囊炎或肩峰下滑囊炎。
(5)直尺試驗:正常人肩峰位于肱骨外上髁與肱骨大結節連線的內側。用直尺貼在上臂的外側,下端靠近肱骨外上髁,上端如能與肩峰接觸則為陽性征,表示肩關節脫位。
(6)岡上肌腱斷裂試驗:在肩外展30°~60°范圍內時,三角肌用力收縮,但不能外展舉起上臂,越外展用力,肩越高聳。但被動外展到此范圍以上,患者能主動舉起上臂。最初主動外展障礙為陽性征,提示岡上肌腱斷裂。
(1)肘三角與肘直線:正常人肘關節屈曲90°時,肱骨內上髁、外上髁與尺骨鷹嘴突,此三點形成一個等腰三角形,稱為肘三角。當肘關節伸直時,三點在一條直線上,稱為肘直線。肘關節脫位時,三角形狀改變,伸直時三點不在一條直線上。
(2)米爾(Mills)征:囑患者將肘伸直腕部屈曲,同時將前臂旋前,如果肱骨外上髁部感到疼痛即為陽性,對診斷肱骨外上髁炎(網球肘)有意義。
(3)屈肌緊張試驗:讓患者握住檢查者的手指(示指至小指),強力伸腕握拳,檢查者手指與患者握力對抗,如出現內上髁部疼痛即為陽性,多見于肱骨內上髁炎。
(1)芬克爾斯坦(Finkelstein)征:先將拇指屈曲,然后握拳將拇指握于掌心,同時將腕向尺側傾斜引起橈骨莖突部銳痛,是橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的典型體征。
(2)第三掌骨叩擊痛:手橈偏位,沿掌骨縱軸方向叩擊第三掌骨,如有震痛,提示舟狀骨骨折。手尺偏位,沿掌骨縱軸方向叩擊第四掌骨,如有震痛,則提示月狀骨骨折。
7、髖關節特殊試驗
(1)單腿獨立試驗:囑患者先用健側下肢單腿獨立,患側下肢拾起,患側骨盆向上提起,該側臀皺上升為陰性。再使患側下肢獨立,健側下肢抬起,則健側骨盆及臀皺下降為陽性。此試驗檢查關節負重,檢查關節不穩或臀中、小肌無力,任何臀中肌無力的疾病這一體征均可出現陽性。
(2)內拉通(Nelaton)線:又稱髂骨、坐骨結節連線。患者仰臥位,髖關節屈曲45°~60°,由髂前上棘至坐骨結節劃一連線,正常時此線通過大粗隆頂部。若大粗隆頂部在該線的上方或下方,都表明有病理變化,提示髖關節脫位或股骨頸骨折。
(3)大粗隆髂前上棘連線(Shoemaker線):患者仰臥,兩髖伸直放在中位,兩側髂前上棘在同一水平,分別從兩側大粗隆尖部經雙側髂前上棘延長線應在臍部或臍以上交叉,如一側大粗隆向上移位,則此點位于對側或臍下,說明股骨頭、股骨頸有縮短性病變,如股骨頸骨折等。
(4)髂股三角(Bryant三角)患者仰臥位,自髂前上棘與床面作一垂線,自大粗隆頂點與垂直線作一水平線,再自髂前上棘與大租隆頂點之間連一直線,構成一直角三角形。對比兩側三角形的底邊長度,若一側變短,表明該側大租隆向上移位。
(5)髖關節屈曲孿縮試驗:又稱托馬斯(Thomas)征。患者仰臥,將健側髖膝關節盡量屈曲,大腿貼近腹壁,使腰部接觸床面,以消除腰前凸增加的代償作用。再讓其伸直患側下肢,若患肢隨之蹺起而不能伸直平放于床面,即為陽性征。說明該髖關節有屈曲攣縮畸形,并記錄其屈曲畸形角度。
(6)下肢短縮試驗:又稱艾利斯(Allis)征?;颊哐雠P,雙側髖、膝關節屈曲,足兩足平行放于床面上,足跟對齊,正常兩側膝頂點等高、若一側較另一側低即為陽性征。表明股骨或脛腓骨短縮或髖關節脫位。
(7)望遠鏡試驗:患者仰臥位,醫生一手固定骨盆,另一手握患側腘窩部,使髖關節稍屈曲。將大腿縱向上下推拉,若患肢有上下移動感即為陽性征。表明髖關節不穩或有脫位,常用于小兒髖關節先天性脫位的檢查。
(1)浮髕試驗:患肢伸直,醫生一手虎口對著髕骨上方,手掌壓在髕上囊,使液體流入關節腔,另一手示指以垂直方向按壓髕骨,若感覺髕骨浮動,并有撞擊股骨髁部的感覺,即為陽性征,表明關節內有積液。
(2)膝關節側向擠壓試驗:患者仰臥,膝關節伸直,醫生一手按住股骨下端外側,一手握住踝關節向外拉,使內側副韌帶承受外展張力,若有疼痛或有側方活動,為陽性征,表明內側副韌帶損傷。反之,以同樣的方法檢查外側副韌帶。
(3)抽屜試驗:患者仰臥,屈膝90°,足平放于床上,醫生坐于患肢足前方,雙手握住小腿作前后推拉動作。向前活動度增大表明前交叉韌帶損傷,向后活動度增大表明后交叉韌帶損傷,可作兩側對比檢查。
(4)回旋研磨試驗(McMurray征):患者仰臥,患腿屈曲,醫生一手按在膝上部,另一手握住踝部,使膝關節極度屈曲,然后作小腿外展、內旋,同時伸直膝關節,若有彈響和疼痛為陽性征,表明外側半月板損傷,反之,作小腿內收、外旋同時伸直膝關節出現彈響和疼痛,表明內側半月板損傷。
(5)研磨試驗(Apley征):患者俯臥,膝關節屈曲90°。醫生將小腿用力下壓,并做內旋、外旋活動,使股骨與脛骨關節面之間發生摩擦,若外旋時疼痛,提示內側半月板損傷,此后將小腿上提,并做內旋、外旋運動,如外旋時疼痛,提示內側副韌帶損傷。
(1)肌力分級
0級:肌力完全消失,無活動
Ⅰ級:肌肉能收縮,但無關節活動
Ⅱ級:肌肉能收縮,關節稍有活動,但不能對抗肢體重力
Ⅲ級:能對抗肢體重力使關節活動,但不能抵抗外來阻力
Ⅳ級:能抵抗外來阻力使關節活動,但肌力較弱
Ⅴ級:肌力正常
(2)肌肉運動與相應脊髓節段的關系
運動檢查關鍵肌肉
頸5:屈肘肌(肱二頭肌,肱肌)
頸6:伸腕肌(橈側腕長伸肌和短肌)
頸7:伸肘肌(肱三頭肌)
頸8:中指屈指肌
胸1:小指外展肌
腰2:屈髖肌(髂腰肌)
腰3:伸膝肌(股四頭肌)
腰4:踝背伸肌(脛前肌)
腰5:趾長伸肌(趾長伸肌)
骶1:踝跖屈肌(腓腸肌,比目魚肌)
(3)皮膚感覺與相應脊髓節段的關系
感覺檢查關鍵區域
頸2:枕骨粗隆
頸3:鎖骨上窩
頸4:肩鎖關節頂部
頸5:上臂外側
頸6:前臂外側及拇示指
頸7:中指
頸8:環小指及前臂尺側
胸1:肘前窩的尺側
胸2:腋窩
胸3:第三肋間
胸4:乳頭平面
胸5:第五肋間
胸6:劍突平面
胸7:第七肋間
胸8:肋弓平面
胸9:第九肋間
胸10:臍平面
胸11:第十一肋間
胸12:腹股溝韌帶中部
腰1:胸12與腰2之間
腰2:大腿前中部
腰3:大腿內側髁
腰4:內踝
腰5:小腿前外側和足背
骶1:外踝和足外側
骶2:胭窩
骶3:坐骨結節
骶4,5:肛門周圍