首先就是，就醫(yī)的經(jīng)歷非常曲折。
患者L女士自訴既往有膽囊結(jié)石膽囊炎的發(fā)作史，曾經(jīng)在數(shù)年前，每到春季會發(fā)作幾次，近兩三年沒有發(fā)作。
周一的早晨，L女士出現(xiàn)了上腹部的隱痛，當(dāng)時的疼痛并不重，考慮到自己的既往史和近期有油膩飲食和喝酒的經(jīng)歷，未予以足夠重視。
到了周二的早晨，疼痛開始變得很劇烈，用L女士的話說“整個肚子都抽著疼”。到了這個時候，L女士開始找藥吃了，護胃的藥、利膽的藥胡亂吃了幾種。然后虔誠佛教徒的她，這個時候開始 誦經(jīng)文驅(qū)邪 了。并且還順手po了朋友圈。
熬到周三的早晨，L女士自覺癥狀比周二略有緩解，但仍然是翻身就疼。看來誦經(jīng)是有了一點效果的。
就在這個時候，一位老友打來了電話，詢問她身體狀況后馬上力勸她趕往醫(yī)院！
“她跟我說，做了一個夢，看見我往一個小黑屋子里去了，拼命想伸手拽我，然后就嚇醒了！”
L女士最后還是聽了老友的建議，來到了同仁醫(yī)院就診。
急診的驗血結(jié)果白細(xì)胞1.1萬，中性粒細(xì)胞80%，光看指標(biāo)似乎炎癥并不是特別厲害，但是醫(yī)生的查體發(fā)現(xiàn)肌衛(wèi)明顯，局部有腹膜炎的體征。同時患者本身有糖尿病，血糖19，遂急診收治入院治療。
CT結(jié)果出來以后，普外科主任醫(yī)師張輝表示，關(guān)于這個患者的診斷是存在疑點的。
從CT 來看，膽囊結(jié)石、膽囊炎存在，但是腹腔里大量的滲出，似乎與膽囊的炎癥嚴(yán)重程度不符合，同時滲出液體集中在膽囊和十二指腸之間，甚至流到胰腺的后方。
張輝主任表示：“當(dāng)時我們考慮的情況，第一是要 排除膽源性胰腺炎的可能性。”
膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，都是可能引起急性胰腺炎發(fā)作的重要致病因素。急性胰腺炎起病急，病程重，且治療方式不同于急性膽囊炎和急性膽管炎—— 急性胰腺炎是手術(shù)的禁忌癥！所以遇到急性膽囊炎發(fā)作、急性膽管炎發(fā)作，和不少不明原因的急腹癥（尤其是需要急診手術(shù)探查的），排除急性胰腺炎是很重要的一個步驟。
方法也很簡單，急查血尿淀粉酶。
L女士的血尿淀粉酶正常，基本排除急性胰腺炎。
張輝主任：“除了急性胰腺炎，我們的診斷就主要考慮急性膽囊炎，和治療方案的選擇。”
膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎的治療方式原則上是這樣，發(fā)病早期的急性膽囊炎（72小時內(nèi)）建議急癥行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（即老百姓口中的“微創(chuàng)手術(shù)”），因為在這個時間段內(nèi)，膽囊炎癥尚輕，輕度的組織水腫尚且不足以影響膽囊手術(shù)的順利進行。
而三天以上的急性膽囊炎，由于組織進入了血腫期，周圍組織的正常解剖結(jié)構(gòu)界限開始模糊，無論是微創(chuàng)手術(shù)還是開腹手術(shù)，難度都大，同時患者受到的創(chuàng)傷也大，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯升高。所以 這個階段建議保守治療。3個月后再考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。
當(dāng)然也有例外，如果膽囊炎癥重，懷疑壞疽或者穿孔的情況下，即使過了3天，也應(yīng)該積極手術(shù)探查。
在這個病例上，張輝主任就考慮不能排除穿孔的可能性。因為患者的腹膜炎體征和CT顯示腹腔內(nèi)大量的滲出。因此急診為患者安排了腹腔鏡的探查手術(shù)。
腹腔鏡設(shè)備進入腹腔后，首先映入眼簾的就是大量的腹腔內(nèi)濃性滲出液體！將這個化膿的膽囊挑起來以后，真兇終于水落石出！
患者的十二指腸上有一個潰瘍灶，穿孔了。
一般十二指腸潰瘍穿孔會疼痛劇烈，引起彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)休克。
但這個病例確實很特別。患者膽囊較大，有一部分是垂在十二指腸表面，而患者穿孔的位置正好在這個接觸面，滲出腸內(nèi)容物的同時，炎癥的刺激又導(dǎo)致了相鄰的膽囊組織產(chǎn)生了繼發(fā)性的炎癥。
好在，手術(shù)還算順利。
術(shù)后追問患者病史，L女士表示自己之前沒有過任何消化性潰瘍的癥狀。同時，自己在周二腹痛突然加劇的時候沒來醫(yī)院就診的原因是——想硬抗過去，因為周末已經(jīng)預(yù)定了 去迪拜旅行！
“還好你沒有硬扛著去迪拜，雖然穿孔灶暫時是閉合了，但是腹腔里有四五百毫升的濃性滲液，加上你本身有糖尿病，一活動完全可能繼發(fā)嚴(yán)重的感染。如果跑到迪拜再胡吃海塞一下，潰瘍穿孔灶把食物送進腹腔就真的有生命危險了。”
“是啊是啊！迪拜的醫(yī)療條件是好，但我一個游客還不知道約的上約不上，就算約上了，沒有醫(yī)療保險，在迪拜開個刀估計我也是要傾家蕩產(chǎn)了。”
這個病例給我們幾點體會和思考值得注意。
1.常成年人，突發(fā)的腹部疼痛超過6小時不緩解，就應(yīng)該警惕外科急腹癥的可能性。
2.不是簡單的1+1=2這么簡單，老革命也會碰到新問題，不要被自己的既往經(jīng)驗所迷惑，及時就診，讓專業(yè)的醫(yī)生判斷。
3.該保守保守，該手術(shù)手術(shù)，相信醫(yī)生的判斷。醫(yī)生的判斷是純粹基于病情的考慮，不要被旅行工作家事等情況耽誤病情的治療。
病床上，插著胃管和兩根腹腔引流管的L女士問我：“我是不是很傻？腸子都穿孔了還在念經(jīng)？”
我回答她：“有信仰是一件幸福的事情。雖然我是一個堅定的無神論者，但是我的外婆是很虔誠的佛教信徒，她生病該吃藥吃藥該看病看病，從來不會因為自己去燒過香而改變。你信仰的佛陀神明應(yīng)該是指引你勇敢向前的明燈，不應(yīng)該是你逃避醫(yī)學(xué)治療的借口。當(dāng)然，你也不用太失落，因為你的虔誠，在你癡愚迷惘的時刻，你的佛還是通過了你的朋友及時點醒了你。你又怎么知道你和我們醫(yī)生的緣分，不是佛已經(jīng)安排好了的呢？”
雖然我是一個無神論者，但是我相信：不管用什么樣的方式，幫助他人，是最好的修行。（供稿：我是醫(yī)哥Dr姚；ID：doctor-yige）
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