卒中猛于虎
1. 卒中的定義
指持續時間超過24小時的、影像或尸檢發現腦、視網膜或脊髓的梗死或出血所導致的急性的局灶性功能障礙。
2. 卒中的分類
卒中分為缺血性（由血管閉塞或狹窄引起）和出血性（由血管破裂引起，導致腦實質內出血和/或蛛網膜下腔出血）。其中缺血性卒中占85%，出血性卒中占15%。
兩大類卒中處于完全對立的狀態：出血的特點是太多的血液積聚在封閉的顱腔，而缺血的特點則是太少的血供難以給腦組織提供充足的氧氣和營養。
2.1缺血性卒中分為三類：
2.11血栓形成（thrombosis）通常是指動脈的遠未閉塞。阻塞可能由于動脈管壁的疾病，例如動脈硬化，夾層或者纖維肌性發育不良。
2.12栓塞（embolism）指的是別處的碎片顆粒阻塞了特定腦部區域的供應血管。因為這個過程不是局部的，所以局部治療只能短暫緩解之中，進一步的事件可能會再次發生，如果碎片顆粒的來源沒有控制的情況下。
2.13系統性低灌注（systemic hypoperfusion）是個更加全身性的循環問題，腦部和其它器官均可能表現出受損的住宅。
2.2 出血性卒中分為兩大類
一類是腦實質內出血，簡稱腦出血。
另一類是蛛網膜下腔出血（SAH）。SAH有兩大主要原因，其一接近皮層的血管畸形破裂出血。另一為為腦底部動脈瘤破裂。動脈瘤破裂釋放血液直達腦脊液，血液在腦脊液中傳播迅速，快速升高顱內壓。如果出血繼續，則死亡或深度昏迷接踵而至。出血通常僅持續幾秒中，但是再出血通常再次發生。
3. 急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke）治療指南（來自UpToDate，2016年9月更新）
3.1評估
急性缺血性卒中初始階段的主要治療目標是確保內科狀態的穩定；快速逆轉那些導致病人異常的狀況；確定病人能否進行溶栓治療；以及開始找尋病人神經癥狀的病理生理機制。
急性缺血性卒中評價和治療的主要方面包括：
●評估生命體征、確保氣道、呼吸和循環的穩定
●獲得快速且準確的病史和體格檢查以幫助鑒別卒中類似疾病和其它病患
●緊急的頭顱CT或MRI檢查和其它重要的實驗室檢查，包括前24小時心臟檢測
●處理容量不足和電解質紊亂
●檢查血糖，低血糖需要快速的進行糾正。避免過高血糖的前提下，正常血糖是理想的目標。針對血糖大于10mmol/L的病人，我們建議使用胰島素 (Grade 2C) 。
●評估吞咽和預防誤吸。
●優化床頭的位置：第一個24小時內沒有顱內壓增高、誤吸或心肺狀態加重的患者，我們建議保持床的水平位置（床頭0~15°） (Grade 2C)；針對腦出血、蛛網膜下腔出血、或缺血性卒中伴有誤吸危險的患者、心肺功能失代償或氧飽和不足的患者，我們建議保持身體為中立位，且床頭抬高30° (Grade 1C)。
●評價和處理發熱的來源。針對急性卒中病人，我們建議在發病的最初幾天內盡可能保持正常體溫 (Grade 2C)。
●急性卒中的血壓控制依賴于卒中的類型。
對于將要接受溶栓治療的急性缺血性卒中的患者，降壓治療的目標是將收縮壓控制在≤185mmHg和舒張壓≤110mmHg。
不接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者，我們建議只有當收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg時，或病人具有其他明確的適應癥，例如急性缺血性冠脈疾病，心衰，主動脈夾層，高血壓性腦病，急性腎衰或先兆子癇或子癇時才考慮降壓治療。當治療開始后，我們建議在卒中發生的第1個24小時，降低血壓15%左右 (Grade 2C)。
3.2治療
對于合適的急性缺血性卒中的病人，假如能在癥狀發生后的4.5小時內開始治療,靜脈內使用阿替普酶治療是一線治療方案。發生6小時以內的大動脈阻塞的卒中患者，應當進行血管內血栓摘除術（endovascularthrombectomy）。
除了靜脈內阿替普酶治療，許多治療缺血性卒中的措施都和降低的復發率和并發癥降低的殘疾發生有關，這包括：
●卒中發生后的48小時內抗栓治療
●預防深靜脈血栓形成
●急性缺血性卒中患者一旦口服藥物安全，盡可能快的進行他汀類藥物治療 (Grade 2C)。
隨機對照試驗已經證明，靜脈內使用阿替普酶（重組組織纖溶酶原激活劑或tPA）改善了缺血性卒中患者的功能預后；對那些發病4.5小時以內的患者而言收益大于風險的。隨著時間的延長，靜脈溶栓的益處持續降低，所以治療必須盡可能快的開始。
急性缺血性卒中成功溶栓治療的最重要的因素就是早期治療。但是選擇合適的病人需要神經系統評價和神經影像學研究。對于急性缺血性卒中病人，假如治療能在發病3小時以內開始，我們建議靜脈內阿替普酶治療 (Grade 1A)。針對那些不能在發病3小時以內開始的患者，假如治療能在3~4.5小時內開始，我們仍然建議靜脈內阿替普酶溶栓治療(Grade 2A)。
血管再通常常和急性缺血性卒中改善的預后和減低的死亡率有關。許多因素都能影響溶栓治療，包括動脈樹中阻塞的位置、對側血供的有無和血塊的特點例如大小，組成和來源。
3.3機械性血栓摘除術
對于由前循環近端大動脈阻塞引起的缺血性卒中，我們建議早期使用二代支架取栓裝置（stent retriever device）進行動脈內機械性血栓摘除術，無論病人是否接受靜脈內rt-PA治療，如果下述條件符合的話 (Grade 1A)：
●神經影像（平掃CT）符合小的梗死中心（也就是說，小的或沒有早期梗死改變的）以及排除出血
●血管造影顯示前循環近端大的動脈阻塞
●動脈內取栓術能在卒中后6小時內開始的
對于不適合靜脈溶栓的以及血管造影發現急性基底動脈阻塞，且伴隨卒中的癥狀，但是在CT和MRI上沒有大的梗死的患者，我們認為機械取栓 或 動脈內使用阿替普酶溶栓治療均可行。盡管有卒中6小時后溶栓治療成功的案例，但是基底動脈阻塞病人的確切的治療時間窗尚不得而知。
對于多個腦葉梗死，低密度面積＞33%的半球的患者，不推薦給予溶栓治療 (Grade 2B)。然而，腦CT上小的缺血變化（即早期的梗死的征象）并不是溶栓的禁忌癥。這包括微細的或小的低密度、灰白質界限的消失、豆狀核的模糊或高密度血管征的出現的。
我們不建議對卒中癥狀發生4.5小時之后的病人進行溶栓治療（Grade 1A）。
3.4時間就是大腦（Time Is Brain）
溶栓開始的時間越早，則效果就可能越好。合適的病人應當在卒中發生后的3~4.5小時內越早開始越好。
阿替普酶的劑量是0.9mg/kg。最大劑量不超過90mg。10%的藥物在1分鐘內靜推，其余的在1小時內靜滴完。
急性卒中病人溶栓治療后的第一個24小時，不可以使用阿司匹林。針對大部分病人，阿司匹林應當在24~48小時后開始使用，初始劑量為325mg，繼而160~325mg/日。
溶栓治療的最可怕的并發癥就是癥狀性腦出血。發生率在5~7%。無癥狀的腦出血，系統性出血和血管性水腫是另外的可能出現的并發癥。
4.急性自發性腦出血的治療指南（來自UpToDate臨床循證醫學數據庫，2016年9月更新）
急性腦出血病人應當在重癥監護病房（ICU）接受治療，一般治療措施包括：
●停止使用所有抗凝和抗血小板藥物，立即選用適當的藥物來扭轉殘留的抗凝作用。
●維持正常的體溫，尋找可能的發熱源并治療發熱。
●生理鹽水應當被選用以維持體液平衡。
●用胰島素控制高血糖（避免血糖大于10.5mmol/L），同時避免低血糖。
●急性卒中病人要避免誤吸，包括開始時的禁食，一直到吞咽功能恢復。
最新的現在的指南建議，在發病有第一個24小時積極監護，在此階段要推遲新的拒絕心肺復蘇（DNR）的指令。
●預防深靜脈血栓形成以及靜脈血栓栓塞。
顱內壓增高的初始治療措施包括：床頭抬高30度、止痛、鎮靜。靜脈可以使用異丙酚、依托咪酯或咪達唑侖。止痛和鎮咳藥物可以選用嗎啡或阿芬太尼。對于GCS<8的患者，臨床表現提示腦疝的，有明顯的深靜脈血栓形成者或者腦積水的患者，需要要進行有創的顱內壓監測。
嚴重的血壓升高會加重腦出血。拉貝洛爾（）、尼卡地平（）、艾司洛爾（）、依那普利（）、肼苯噠嗪（）、硝普鈉（）和硝酸甘油（）都是有效的靜脈用降低血壓的藥物。
對于收縮壓大于200mmHg，或者平均動脈壓（MAP）大于150mmHg的患者，建議連續靜脈使用降壓藥物，每5分鐘測血壓一次。
收縮壓大于180mmHg或者MAP大于130mmHg，或者懷疑顱內壓增高時，我們建議監測顱內壓，降低血壓，努力保持腦灌注壓在61~80mmHg ()。
收縮壓大于180mmHg或者MAP大于130mmHg，沒有顱內壓升高的表現時，我們建議采用間歇或者持續靜脈用藥適度降低血壓，保持MAP在110mmHg左右，目標血壓在160/90mmHg，并每15分鐘監測血壓一次()。
腦出血后出現癥狀性癲癇的患者，建議給予合適的抗癲癇藥物快速終止癲癇發作。
小腦出血直徑大于3cm，臨床癥狀惡化的患者，或者有腦干壓迫，和/或有腦積水，我們建議立即外科手術清除血腫()。
●手術清除幕上的腦內血腫存在爭議，最新的指南認為標準的開顱手術僅限于那些有威脅生命的，有占位效應的腦葉內血腫，且血腫距離皮層小于1cm的腦內血腫患者。常規的幕上血腫清除不被推薦。
●重組活化七因子（VIIa）治療急性腦出血仍需調查研究，不建議在臨床試驗之外使用。
●腦出血30天之內的死亡率在35~52%之間。幸存者中，功能性康復的預后取決于出血的位置、血腫的大小、意識水平、病人年齡、以及總的健康狀況。
●治療高血壓不僅是最重要的減少腦出血發生的步驟，而且還是降低腦出血復發的主要因素。腦出血復發的年發生率2~3%，腦葉內出血比深部腦出血更容易復發。強烈建議停止吸煙，減少酒精攝入和可卡因使用來預防腦出血的發生。
5.動脈瘤性的蛛網膜下腔出血的治療指南（來自UpToDate，2016年9月更新）
動脈瘤性的蛛網膜下腔出血有很高的致殘率和致死率。
●動脈瘤性的蛛網膜下腔出血病人應當入住監護室，接受持續的血流動力學和神經系統功能監測。初始的治療包括臥床休息、止痛藥物、預防深靜脈血栓形成使用氣壓的長筒襪、停止使用抗血栓藥物。低氧血癥、代謝性酸中毒、高血糖、心血管紊亂都是常見的并發癥，更壞的結果應當被預防并且立即予以處理。
●對于急性的腦積水導致的顱內壓增高，應當立即給予腦室外引流術，從而能測量和治療顱內高壓。
●蛛網膜下腔出血后高血壓的最適當治療尚沒有定論。降低血壓的同時，會導致再次出血的危險性降低，但是這種好處可能會被腦梗死帶來的害處所抵消。讓未處理動脈瘤病人的收縮壓＜160mmHg是合理的處理。可以選擇拉貝洛爾、尼卡地平和依那普利都是較好的降壓藥物選擇。
●尼莫地平（60mg口服每4小時一次）已經被證明可以改善蛛網膜下腔出血后神經功能狀態。應當在出血后四天之內開始使用，并連續使用21天，尼莫地平具體的神經保護機制不明。
●預防性使用抗癲癇藥物并不是在所有病人中都需要。但是對于那些未處理的動脈瘤和有大量血液積聚在皮層的患者可以考慮使用。癲癇發作需要被迅速的給以制止。對于那些沒有癲癇發作，動脈瘤已經得到處理的病人，沒有繼續使用抗癲癇藥物的必要。而那些蛛網膜下腔出血之后，有過癲癇發作的患者，抗癲癇藥物的使用需要在出血后連續使用6個月。
●動脈瘤再次破裂出血擁有很高的死亡率。手術夾閉或血管內彈簧圈栓塞在制止再次出血方面都是很有效的，應當盡可能的早點施行。短期使用抗纖溶藥物來阻止再次出血在那些不得不延期處理動脈瘤的病人中可以使用。
●20~30%的蛛網膜下腔出血病人會出現有癥狀的腦血管痙攣，后者通常會導致遲發的腦梗死和更壞的預后。
·血容量過低是腦梗死并發癥的一個危險因素，應當避免。
·有限的證據表明，高動力學療法在預防癥狀性血管痙攣方面有些價值，但是只被用來給予動脈瘤已經得到妥善處理的病人的腦血管痙攣。高動力學療法是采用升壓藥物和等張液體一起來誘導升高血壓來實現。
·盡管給以高動力學治療，臨床上血管痙攣依然持續的患者，可以經皮動脈血管成形術或經動脈給予血管擴張劑來糾正腦血管痙攣。有限的證據認為發現，此方法可改善患者的臨床預后。
●有限的證據表明，他汀類藥物（美百樂鎮，普伐他汀40mg/日，或者辛伐他汀80mg/日）可以降低腦血管痙攣、延遲梗死和死亡率的發生。
●腦積水是蛛網膜下腔出血的常見并發癥。對于那些有意識水平損害的、進行性或者無改善的腦積水患者可以施行腦脊液外引流。有些病人可能需要做長期的分流手術。
●因為SIADH的存在，蛛網膜下腔出血后病人通常會有低鈉血癥的發生。
●蛛網膜下腔出血后30天之內死亡率接近50%，主要歸因于初次和再次的出血。急性預后的最重要的預測因子包括：入院時的意識水平和神經功能分級、病人年齡、初始頭顱CT顯示的出血量。
●蛛網膜下腔出血幸存者有很大程度上會出現記憶、情緒和認知功能的損害。有些病人還會有其它功能性神經損害和癲癇發作。
●動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病人，盡管經過了治療，仍然一直存在著再次出血的可能。
●蛛網膜下腔出血病人的一級親屬和普通大眾相比，有2~5倍的機會容易患蛛網膜下腔出血。
