卒中亞型的臨床診斷
Clinical diagnosis of stroke subtypes
引言
卒中共分為兩大類：出血和缺血，二者相互處在完全對立的狀態。出血的特點是顱腔內積聚了太多的血液，而缺血則是血液太少無法對部分腦組織提供足夠的氧氣和營養物質。
分類
卒中分為下述的亞型（subtypes）: 腦內出血、 蛛網膜下腔出血，和腦缺血（因為血栓形成、栓塞或全身性低灌注而導致）。
◎腦內出血（intracerebralhemorrhage, ICH）
腦內出血中通常源自于顱內動脈或小動脈。出血直接進入大腦，形成一個局部的血腫，且出血常常沿著白質通路擴散。血液積聚可在數分鐘或數小時內發生。神經損害癥狀通常在數分鐘或數小時內逐漸加重。與腦栓塞和蛛網膜下腔出血不同，腦內出血的神經損害癥狀不會突然發生，且在一開始時癥狀不會達到最大。
◎蛛網膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）
動脈瘤破裂后使得血液在高壓狀態下直接釋放進入腦脊液中。血液在腦脊液中快速播散，迅速引起顱內壓升高。如果出血繼續，則深昏迷或死亡接踵而至。出血通常僅持續數秒鐘，但是再次出血很常見。非動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血很少突然發生，且出血可能持續較長時間。
與逐漸進展的腦內出血相反，蛛網膜下腔出血的癥狀是突發的。突然增加的壓力導致了腦活動的終止（例如記憶或集中力喪失，或膝關節彎曲knees buckling）。頭痛是個恒久的（invariable）癥狀，典型特點為即刻達到最嚴重和廣泛分布。頭痛可放射至頸部甚至向下、向后到達腿部，嘔吐很快發生。通常沒有重要的、局灶的神經損害癥狀，除非出血同時進入大腦和腦脊液（meningocerebral hemorrhage，腦膜腦出血）。發作性頭痛（Onsetheadache）比在腦內出血患者中更常見，而發作性頭痛和嘔吐在缺血性卒中患者中不常發生。
◎腦缺血
有三種亞型的腦缺血，分別是：血栓形成、栓塞和低灌注。
●血栓形成性卒中通常是指一條動脈局部原位的梗阻。梗阻可能是由于動脈管壁疾病，例如動脈粥樣硬化、夾層或纖維及性發育不良（fibromuscular dysplasia）所引起；可有或無附加的血栓形成。血栓形成性卒中被分為大血管或小血管卒中兩種。由于病因、預后和治療方案均不相同，所以這兩種亞型值得被區分。到目前為止，動脈粥樣硬化是供應大腦的顱外和顱內大動脈最常見的原位性局部疾病。
血栓形成卒中的患者，神經癥狀可能會以一種起伏、緩解或進展的斷斷續續的模式呈現。
●栓塞（Embolism）：是指源自于身體其它位置的碎片顆粒阻塞了供應腦部特定區域的動脈。
栓塞型卒中的源頭可能位于心臟、主動脈或大血管。栓子突然阻塞了受血區的血管，以至于癥狀突然發生，且在一開始時就達到最大。和血栓形成性卒中不同，此型卒中的栓子來源于心臟（左心耳或左心室血栓）或主動脈。不同血管分布區域可同時受到影響。
●全身性低灌注是個更加廣泛的循環系統疾病，大腦和其它器官受累最為明顯。全身性低灌注患者的腦血流減低是全局性的，不會影響孤立的區域。和其它兩類腦缺血不同，全身性低灌注的腦功能障礙的癥狀是廣泛的和非局灶性的。典型的神經功能障礙體征是雙側的，盡管可能是非對稱的，假如預先就存在有非對稱的顱腦血管閉塞性疾病。
◎卒中亞型的鑒別
許多病史和體檢的特征暗示了特定的卒中亞型。這種推斷出來的臨床診斷仍然需要腦和血管的影像檢查來確診。
臨床經過
鑒別診斷中最重要的病史特點是癥狀和體征的發生速度和演變經過以及它們的清除。每一種亞型都有特征性的臨床經過。
●腦內出血的癥狀在早期不會改善，且在數分鐘或數小時內逐漸進展。
●栓塞型卒中常突然發生。神經功能障礙通常在一開始即達最大。快速的恢復也提示為栓塞。
●與血栓形成性卒中有關的癥狀常常是波動的，以一種逐步的或斷續的模式在正常、異常、進展中變化，有可能在某段時間內出現改善。
●穿動脈閉塞引起的癥狀通常會在短時間（數小時或頂多數日）內發展。而大動脈相關的腦缺血則會在相對較長時間內演變。
●動脈瘤性蛛網膜下腔出血癥狀在出血瞬間出現，局灶性腦功能障礙不常見。
患者通常提供不了關于神經病學癥狀演變的特定病史。臨床醫師通常需要詢問患者能否行走、交談、使用電話等，因為在首個癥狀出現后蛛網膜下腔出血通常很快發生。
急性缺血性卒中之后神經損害癥狀惡化并不常見。 在一組大的前瞻性研究中，1964例腦缺血患者中，有256例在急性期（癥狀發生的48~72小時后）出現了神經癥狀的惡化。癥狀惡化主要和梗死進展、增加的顱內壓，復發的腦缺血、繼發的腦實質內出血有關。
神經損害癥狀惡化的獨立的預測因素如下：
●頸內動脈閉塞
●腦干梗死
●大腦中動脈MI段閉塞
●區域性梗死（Territorial infarction）
●糖尿病
◎生態學和危險因素
生態學（Ecology）指的是已知的、能提供患者具有一種或多種卒中亞型可能性的人口統計學和病史特點。這些危險因素的出現增加了一種卒中是由某種特定機制產生的可能性。但是臨床醫師不能僅僅依據這些可能性而確立一個堅實的診斷。
例如：某些條件高血壓可以誘發不只一個卒中亞型（血栓形成，腦內出血）；既往心梗的出現增加了心源性栓塞的可能性，但是同樣也增加了頸動脈和椎動脈頸部閉塞疾病的可能性（血栓形成）；老年患者嚴重的動脈粥樣硬化可能也包含了意外的腦動脈瘤。
◎年齡、性別和種族
在采集病史之前，年齡、性別和種族是臨床醫師熟知的重要的人口統計學變量。
●大部分和動脈粥樣硬化有關的血栓形成性卒中和栓塞性卒中發生于老年患者。年齡＜40歲的個體罕見罹患嚴重的動脈粥樣硬化，除非他們具有其它的重要的危險因素，例如糖尿病、高血壓、高脂血癥（hyperlipidemia）、吸煙或很強的家族史。相反，出血性卒中（包括腦內出血和蛛網膜下腔出血）常見于青少年和年輕成人。心源性栓塞性卒中同樣也多見于年輕的、已知有心臟病的成人。
●和白人相比，高血壓性腦內出血更常見于黑人和亞洲人后裔。
●絕經期女性和同齡的男性相比，罹患動脈粥樣硬化的可能性更低，除非他們具有重要的卒中危險因素。盡管數據有限，在45~54歲年齡段的人群中，卒中的患病率是上升的。
●和白種男性相比，黑人、亞洲人和女性具有更低的顱外頸動脈和椎動脈閉塞性疾病發病率。
●和白人相比，小血管卒中、未確定起源的卒中和大血管卒中更常見于黑人。
◎心臟病
心臟病包括心房顫動、瓣膜疾病、近期心梗和心內膜炎，均能增加栓塞型卒中的可能性。在其中，心房顫動是最突出的，幾乎占據了一半左右的心源性腦栓塞。卒中的危險在心梗后似乎是大大增加的，尤其是在前30天內。
◎高血壓
高血壓是最常見和最重要的卒中危險因素 [12，13]，包括孤立的收縮期高血壓[14，15]。流行病學調查研究發現當血壓升高超過110/75時，冠心病和卒中的發病率是逐漸增加的[12，16]。不管是過去的血壓還是現在的血壓都是重要的危險因素。然而這些觀察結果并沒有證明出一個因果關系，因為增加的血壓可能是其它危險因素存在的一個標志，例如增加的體重，后者可能和血脂異常、糖耐受不良和代謝綜合癥有關。
升高的血壓和心血管并發癥存在因果關系最好的證據是，抗高血壓治療后患者預后轉好。
來自14個高血壓治療臨床試驗的結論認為，長期（平均5年）的5~6 mmHg的收縮壓下降能使卒中的發病減少35~40%。
嚴重的未控制的高血壓是腦內出血的一個強有力的危險因素。年輕患者急性發作的局灶性神經功能損害，如果血壓超過220/120 mmHg則有很高的可能性是發生了腦內出血。
慢性高血壓同時是血栓形成性顱外和顱內動脈疾病、穿動脈疾病的危險因素。相反，高血壓病史的缺失和即刻正常的血壓則減少了腦內出血和穿動脈疾病的可能性。
◎吸煙
吸煙增加了顱外閉塞性血管疾病的可能性，至少倍增了卒中的發生危險。停止吸煙后缺血性卒中的危險逐年下降。在一組中年婦女的研究中，既往吸煙者增高的卒中危險在停止吸煙2~4年大部分消失[19]。
◎其它危險因素
●糖尿病增加了大、小動脈閉塞性疾病和缺血性卒中的發病率，但是并沒有被發現能夠誘發出血性卒中[20]。而來自 Nurses’的健康研究發現，1型糖尿病同樣也是出血性卒中的危險因素。
●部分研究發現，升高的總膽固醇和下降的高密度脂蛋白（HDL）和增加的缺血性卒中和大動脈卒中危險相關。
●升高的血清脂蛋白和顱內的、顱外的以及主動脈的、大動脈的閉塞疾病相關。
●苯丙胺類藥物的使用同時增加了腦內出血和蛛網膜下腔出血的可能性。許多罹患腦內出血的、年輕的、苯丙胺使用者被發現具有潛在的血管病變，例如動脈瘤或動靜脈畸形。
●可卡因相關（Cocaine-related）卒中通常是出血性的 (腦內出血和蛛網膜下腔出血)，高壓性奔流（hypertensive surges）和動脈瘤是其原因。可卡因同樣也會和腦缺血相關，尤其是后循環卒中，原因可能為血管收縮（vasoconstriction）。
●產褥期（puerperium）卒中很有可能和靜脈、或動脈血栓形成有關。
●已知出血疾患、或服用華法林、或其它抗凝制劑誘發了腦出血，這種出血可以進入腦組織或腦脊液當中。
●食欲抑制劑中的苯丙醇胺 被認為是女性出血性卒中（腦內出血和蛛網膜下腔出血）的一個獨立的危險因素，尤其是那些服用高于推薦劑量的患者。
●卒中和口服避孕藥的相關性一直存在爭議。提示這種關聯的初期研究使用的口服避孕藥中均包含有高劑量的雌激素（estrogen），而現今 僅包含有小劑量雌激素的口服避孕藥條件下，卒中的危險可能不高。
◎其它病史特點
●既往TIA
在同一區域的發生的TIA病史（尤其是大于一次的）強烈提示局灶性血管病變（血栓形成）。不止一處的腦缺血性卒中急性發作提示病因在心臟或主動脈。TIA不是腦出血的特點。
患者不會主動提供和TIA一致的病史。例如許多患者病不會主動陳述在腿部癥狀之前曾經出現過的手或眼的癥狀。因而臨床醫師必須直接詢問特定的癥狀，例如：您的上肢、手、或下肢是否經歷過短暫的麻木？您可曾有過講話困難？您是否曾經喪失過視力？是一只眼，哪只眼？
●卒中發作之前或發生時的活動
性生活或其他日常運動能誘發出血性卒中 (腦內出血和蛛網膜下腔出血)。而血栓形成性卒中在此種場合中并不常見。 卒中前的創傷提示外傷性夾層或動脈閉塞或創傷性腦出血。突然的咳嗽和噴嚏有時候會促成腦栓塞。同樣夜間起床小便似乎可以引起腦栓塞（a matutinal embolus晨間栓子）。晨間的幾個小時頻發缺血性卒中，但是根據癥狀發生的生理節奏模式，此種特異性不足以預測出任何合理的卒中亞型。
◎相關的癥狀
發熱、頭痛、嘔吐、癲癇和低血壓能提示特定的卒中亞型。
●發熱增加了心內膜炎和栓塞型卒中的嫌疑。
●感染激活了急性時相反應物，繼而能誘發血栓形成（thrombosis）。
●神經癥狀發作時的嚴重頭痛支持蛛網膜下腔出血，而那些癥狀發生之后才開始頭痛，且神經體征逐漸加重的，下降的意識和嘔吐常常提示腦出血。既往間歇的、嚴重的、瞬間發生的頭痛，持續數日且不能進行日常活動常常提示動脈瘤的出現。
●嘔吐在腦內出血、 蛛網膜下腔出血和后循環大動脈缺血是常見的。
●卒中急性期的癲癇發作（Seizures）最常見于腦葉出血或腦栓塞，不常見于急性血栓形成的患者。大型研究結果發現，卒中發生后24小時內癲癇發作的幾率在蛛網膜下腔出血、腦內出血和缺血性卒中分別為0%、 8%和3%。
●警覺（alert）水平的下降支持出血性卒中。 伴隨神經系統體征提示腦內出血。意識水平的降低同樣發生于大的或累及后循環動脈的血栓形成性卒中和栓塞型卒中。尤其是當缺血累及了橋腦的頂蓋部則可能會導致意識喪失。大的半球梗死通常會繼發腦水腫從而產生昏迷。
◎靜息型腦卒中
靜息型腦卒中（Silentbrain infarcts）—是指由神經影像而發現的腦梗死，沒有和卒中或TIA伴隨的臨床病史。然而這種關聯有時候并不合適，因為更加詳細的病史可能會揭示這個病變并不是真正靜息。另外，此種病變可能和認知缺陷有關[36，37]，因而將這些臨床上未確認的病變歸類為隱蔽性腦梗死（covert braininfarcts）更為合適。
罹患有TIA和小卒中的患者似乎有更高的危險會罹患隱蔽性卒中以及其它有臨床癥狀的卒中。一組143例因為TIA或小卒中而住院的患者30天后再次隨訪MRI-DWI或FLAIR序列，發現新缺血性病變的可能性是10%，而幾乎50%的此類新發病變是無癥狀的。
隱匿性腦梗死 比 癥狀性卒中 更為常見。一組以人口為基礎的267例德國老年社區居民橫斷面研究 發現，靜息性卒中的患病率為12.7%。靜息性卒中的出現和下降的認知功能有關。和那些沒有動脈粥樣硬化負擔的相比，伴隨有嚴重動脈粥樣硬化疾病的患者可能在年輕的時候就會并發靜息性卒中。
在一組1433例初始MRI上無梗死的心血管健康研究中，5年后再次MRI檢查，有18%的患者檢測到了一處或多處的梗死：
●單一梗死 (76 %)
●小梗死(3～20 mm，占87%)
●皮層下梗死 (80%)
●沒有急性癥狀被認定為TIA或卒中(89 %)
此外，這些隱匿性梗死和精細的認知改變有關。 初始MRI上顯示的白質改變的嚴重性是新發梗死最強的預報因子。
隱蔽性梗死對卒中風險和認知下降可能有重要的預后指示意義。在Rotterdam的詳細研究中，靜息型腦梗死的患者有很大的風險并發后來的卒中（調整后的危害比為3.9）[42]。 多于一處的靜息型梗死有更高的卒中危險。那些有更多白質病變（white matter lesions）的患者也同樣具有更高的繼發卒中的危險。Rotterdam的詳細研究還發現，靜息性腦梗死的出現顯著增加了癡呆的危險（危害比為2.26）。MRI上靜息型腦梗死的出現和神經心理測試中行為水平下降以及全部認知功能的直線下降有關。
◎一般的體格檢查
重要的線索包括：
●缺失的搏動（下肢、橈動脈或頸動脈）支持有血栓形成的動脈粥樣硬化的診斷，盡管突發、寒冷、發藍的下肢更支持栓塞。
●頸內動脈不能被可靠的觸摸到，但是有些患者，頸總動脈的閉塞卻能因為缺乏頸動脈搏動而被確診。
●頸部雜音的出現暗示存在顱外閉塞性疾病，尤其當雜音是長的、局部的、高調的（highpitched）時候。
●面部搏動（facial pulses）的觸診對診斷頸總動脈和頸內動脈閉塞以及顳動脈炎是有幫助的。隨著頸總動脈閉塞后該側面部搏動常常是消失的。相反，有些頸內動脈閉塞的患者，其同側的面部搏動常常會增強，這是因為在頸外動脈的面動脈分支和頸動脈顱內段之間出現了側支循環。
●心臟異常，尤其是當存在心房顫動、雜音和心臟擴大，支持心源性腦栓塞。
●仔細的眼底檢查可能會發現膽固醇結晶（cholesterol crystal）、白色血小板纖維蛋白（white platelet-fibrin）或紅色的血凝塊栓子（red clotemboli）。眼底出血（subhyaloid hemorrhag）提示突發的進展中的腦出血或蛛網膜下腔出血。當頸動脈閉塞時，虹膜（iris）可能會表現出斑點，同側的瞳孔擴大和光反應差。此種境況下的視網膜也會表現出慢性缺血的證據（靜脈淤滯視網膜病變）。
◎神經系統檢查
患者對自己神經損害的敘述（account）以及體檢發現的神經體征能提示醫師的更多是疾病位于腦中的位置而不是卒中的類型。然而，一些癥狀和體征的集合（constellations）偶爾也提示了特殊的病理過程，例如:
●不伴隨感覺、視覺或認知異常的一側面部、上臂和下肢的無力（單純的運動型卒中）支持血栓形成性卒中的診斷，可能累及了穿動脈或提示為小的腦內出血。
●突發、大的、進展迅速的局灶性神經功能障礙是栓塞或腦內出血的特征。
●言語的異常提示前循環疾病，身體同側的運動和感覺體征也提示為前循環疾病。
●眩暈、行走不穩、復視、耳聾、交叉癥狀（一側臉部和另一側肢體）、雙側運動和/或感覺體征和偏盲（hemianopsia）提示后循環受損。
●無伴隨局灶神經功能缺損的、突然發生的意識損害提示為蛛網膜下腔出血。
◎生物標記（Biomarkers）
研究最深刻的、用于鑒別卒中亞型的生物標記是D-二聚體（D-dimer）水平。急性卒中患者血清D-二聚體水平在心源性卒中和腦靜脈血栓形成患者水平最高，而在穿支動脈疾病而導致的腦缺血卒中最低。大動脈血栓栓塞的患者，D-二聚體的水平低于心源性栓塞的患者但高于那些穿動脈疾病的患者。事實上，D-二聚體的水平在卒中后變化較大，對某些患者，用做卒中亞型的鑒別并無特異性。必須依據臨床表現和其它實驗室檢查結果而具體分析。
