動脈瘤性“蛛網膜下腔出血”的治療指南
——2019年5月更新
動脈瘤性“蛛網膜下腔出血”與很高的“死亡率”及“致殘率”有關。近年來，隨著“病例死亡率”的逐年下降，以及大宗病例治療里此類患者“改善的預后”，大家均認為，“集中監護治療”對患者是有益處的，但是支持“此種治療”的高質量的“臨床試驗證據”依然缺乏。除對“尼莫地平”的治療推薦以外，本文的“大部分推薦”僅僅建立在“觀察性的證據”之上。
1. 一般措施
“動脈瘤性蛛網膜下腔出血”患者應當入住“重癥監護病房”，接受持續的“血流動力學”和“神經功能監測”。“初始的管理”包括“絕對臥床”、止痛、充氣加壓襪、停止使用抗栓藥物。低氧血癥、代謝性酸中毒、高血糖、“心血管不穩定”都常見的并發癥，能讓預后更差，應當被預防且立即“予以治療”。
. 腦積水
急性期的“腦積水”是“阻塞性腦積水”，而晚期階段的“腦積水”則為“交通性腦積水”。
“腦積水”是“蛛網膜下腔出血”的一個常見并發癥。對于那些有意識損害、進行性 或 無改善的“腦積水”患者可以施行“腦脊液外引流”。有些患者可能需要實施“永久的分流手術”。“顱內壓升高”合并“急性腦積水”患者需要給予“腦室造口術”，后者可“測量和治療”升高的顱內壓。
3. 控制血壓
“蛛網膜下腔出血”患者并發“高血壓”的最佳治療方案尚不明了。“降低血壓”會減少“再次出血”的危險，但是這種好處可能會被“增加的腦梗死”危險所抵消。將“動脈瘤未處理患者”的“收縮壓”降至160mmHg以下是合理的。優先選擇“拉貝洛爾”、“尼卡地平”和“依那普利”作為降壓藥物。
4. 尼莫地平
“尼莫地平”（60mg/次口服，每4小時一次）已經被證明可以改善“蛛網膜下腔出血”后患者的神經功能。應當在出血后4天之內即開始使用，并連續使用21天，“尼莫地平”能使患者獲益的機制不明。
5. 控制癲癇發作
“預防性抗癲癇藥物治療”并不是在所有患者中都需要，但對于那些“動脈瘤未被處理的”和“有大量血液積聚在大腦皮層”的患者可以使用。“癲癇發作”應當立即“給予治療”。
那些“動脈瘤已經得到處理的”、一直“沒有癲癇發作”的患者，沒有“繼續使用抗癲癇藥物”的必要。而那些“蛛網膜下腔出血”之后7天內經歷過“急性癲癇發作”的患者，“抗癲癇藥物”需要在出血后“連續使用6個月”。
6. 預防再出血
“動脈瘤再出血”和非常高的“死亡率”有關。“外科夾閉”或“血管內彈簧圈栓塞”在阻止“動脈瘤再次出血”方面都是很有效的，應當盡可能早地給予。
針對那些“不得不延期處理”的動脈瘤患者，短期使用“抗纖維蛋白溶解制劑”（例如，“氨甲環酸”或“氨基己酸”）來“預防再次出血”可以考慮。
7.腦血管痙攣
20～30%的“蛛網膜下腔出血”患者會出現臨床上顯著的“腦血管痙攣”，后者和“遲發性腦梗死”及“惡化的神經功能”有關：
“低血容量”是“缺血性并發癥”的危險因素，應盡可能避免。
有限的證據表明，“高動力學療法”在預防“癥狀性血管痙攣”方面存在價值，可以被用于“動脈瘤已經得到妥善處理”的患者。“高動力學療法”是采用“升壓劑”（“苯腎上腺素”或“多巴胺”）“誘導高血壓”并“持續輸注等張液體”一起實現。
盡管給以“高動力學治療”，“臨床血管痙攣”依然持續的患者，可以“經皮動脈血管成形術”或“經動脈給予血管擴張劑”來治療。有限的證據認為，此方法可改善患者的臨床預后。
有限的證據表明，“他汀治療”（普伐他汀40mg/日，或辛伐他汀80mg/日）可以降低“腦血管痙攣”、延遲“缺血性損害”和“死亡”的發生率。
“低鈉血癥”是“蛛網膜下腔出血”后的常見癥狀，通常是由于“抗利尿激素不適當的分泌綜合征”所導致。
8. 預后
“蛛網膜下腔出血”后30天內患者的“死亡率”接近50%，很大程度上歸因于“初次出血后的并發癥”和“再次出血”。“急性期預后”最重要的預測因子包括：“入院時的意識水平”和“神經功能分級”、患者年齡、“初始頭顱CT顯示的出血量”。
“蛛網膜下腔出血”幸存者有很大的可能性會出現“記憶、情緒及認知功能的損害”。有些患者還會并發其他的“功能性神經損害”和“癲癇”。
“動脈瘤性蛛網膜下腔出血”患者，不論“動脈瘤”是否得到過治療，一直存在著再次“蛛網膜下腔出血”的可能。
和普通人群相比，“蛛網膜下腔出血”患者的“一級親屬”，罹患“蛛網膜下腔出血”的危險性增加2～5倍。對這個人群進行“動脈瘤的篩查”實屬必要。
來自魏社鵬的點評：
更新一個指南很容易。但是熬過“蛛網膜下腔出血”后的“并發癥”卻非常困難，尤其是那些頭顱CT上顯示的“基底池和橋前池”存在“厚厚積血”的患者，如下圖所示。
這類患者的動脈瘤被妥善處理后，患者就要跟“腦積水”和“腦血管痙攣”做斗爭了。
急性期患者需要給“腦室造口腦脊液外引流”來降低和控制“顱內壓”，預防“小腦扁桃體疝”；之后則需要“基底池造瘺”和/或“腰池置管腦脊液外引流”來廓清堆積“蛛網膜下腔”中的“血性腦脊液”。
“血管內介入栓塞動脈瘤”應該會替代“開顱夾閉動脈瘤”了，雖然后者是最確切的“修復動脈瘤”的手段。
“動脈瘤的確診”需要DSA檢查，既然上了“DSA的檢查臺”，“直接栓塞和修復動脈瘤，制止再出血”對患者有百利而無一害。
一旦生過“動脈瘤性蛛網膜下腔出血”了，理論上，不論“動脈瘤”是否得到過治療，這個患者就一直存在著再次“蛛網膜下腔出血”的可能。所以此類患者需要終生隨訪顱內有無“新發動脈瘤”或“舊動脈瘤復發”的可能。
和普通人群相比，“蛛網膜下腔出血”患者的“一級親屬”，罹患“蛛網膜下腔出血”的危險性增加2～5倍。
所以對這個人群進行“腦血管的MRA或CTA檢查”來篩查有無“動脈瘤的”實屬必要。
動脈瘤屬于卒中，但是這個卒中看起來沒法預防。我們只能是早發現早治療而已。如何發現？做“腦血管的MRA或CTA檢查”！
如果有可能，請遠離香煙。實在不愿意戒煙，請先攢夠二十萬元現金用于急診條件下動脈瘤的栓塞治療。
