腦溢血
——20200819版
腦溢血，學名叫自發性腦內出血，簡稱腦出血。
腦溢血一旦發生，患者非死即殘！
腦溢血，最常見的原因是慢性高血壓。
不論哪種原因，腦溢血的本質都是動脈瘤破裂，可能是很小很小的微小動脈瘤，也可能是較大的動脈瘤。
高血壓，號稱是沉默的殺手！
慢性高血壓患者的穿支血管會有內膜增生，血管壁出現透明變性。 這些改變容易導致血管壁的局灶性壞死，使得血管容易破裂。 這些微型的假性動脈瘤會導致血管壁外的少量滲血。 核磁共振檢查（SWI）能發現很多的亞臨床的血管外漏血，這通常就和假性動脈瘤有關。 當凝血系統無法補償血管壁破壞的漏血時，可能會發生災難性大出血。
腦溢血，屬于腦卒中里第2常見的那種。
這種患者最好入住重癥監護病房或專門的卒中病房中接受治療。這是因為在急性期，患者可能需要：①氣管插管和機械通氣②血壓控制③顱內壓控制④羊癲瘋預防⑤必要時手術干預。
DNR指令，即不予搶救的指令Do Not Resuscitate orders
因為，確定個別腦溢血患者的預后是一門不確定的科學，因此通常建議，至少在腦溢血發生后的第1天要進行全面、積極的照護。在大多數情況下，不予搶救的指令，應當推遲到住院后的第2天再考慮是否給予。也就是說，在發病后的第1天，要積極爭取。而在1天后再考慮給予放棄治療。
這種推薦，不適用于已經預先設定過不搶救指令的患者，也不適用于那些具有非常嚴重腦內出血和腦干功能衰竭的患者。
●腦溢血患者的血壓通常明顯升高，這可能會導致血腫持續擴大。血腫的增大最容易發生在第一天。熬過3天，血腫罕見再繼續增大。后面繼而是水腫關，大約持續14天，當患者度過嚴重水腫關之后，如果沒有肺炎發生，也就度過了首次出血導致的“三關”了。患者如果發病后4周都沒有醒轉，則可以診斷為“植物”人。
●降低顱內壓升高的初始措施，包括將床頭抬高至30度、輕度鎮靜以及使用生理鹽水維持和補充體液。降低升高的顱內壓的更積極的療法包括腦室外引流、靜脈輸注甘露醇、高滲鹽水等。
●在吞咽功能被評估之前，應保持零口服狀態來預防誤吸。合理的目標血糖是7.8～10 mmol/L。應嚴格避免低血糖。
●對于有臨床癲癇發作的腦溢血患者，應選用適當的靜脈用抗癲癇藥物治療來快速控制癲癇發作。
小腦的腦溢血
對于直徑> 3 cm的小腦出血，或神經功能惡化的小腦出血，或由于腦室阻塞而導致腦干受壓和/或腦積水的小腦出血患者，我們建議立即積極手術治療。
幕上的腦溢血
是否采取手術清除，目前仍然是有爭議的事件。單通道置入引流管，術中給予15分鐘的血腫按摩，術后給予尿激酶溶解血塊的治療，值得基層醫院嘗試。畢竟就一個骨孔，配合腦室外引流，也就頂多兩個骨孔。
●管理好高血壓，是降低腦溢血的最重要步驟，而且還可能降低腦溢血的復發率。建議遠離吸煙、停止大量飲酒，并積極治療阻塞性睡眠呼吸暫停。
●腦溢血患者的30天內的死亡率為35％～52％。
●腦溢血的復發
首次出血后的一年內復發最常見。
復發性腦溢血最重要的危險因素如下：
①高血壓②首次的腦溢血位于腦葉內③年齡較大
那么如何預防腦溢血呢？
首先控制好血壓，其次遠離香煙，做好顱內動脈瘤的篩查。
篩查顱內動脈瘤，尤其對于那些有腦溢血家族史的患者，尤其重要。
附錄專業版
自發性腦內出血的治療和預后
自發性腦內出血，簡稱腦出血，俗稱腦溢血。
患有急性腦內出血的患者應當在重癥監護病房或專門的卒中病房中接受治療。在腦內出血的急性期，患者可能需要：①氣管插管和機械通氣②抗凝逆轉和血壓控制③對顱內壓升高和占位效應的干預措施④控制癲癇發作⑤腦室造瘺或外科開顱清除血腫。
由于確定個別急性腦內出血患者的預后是一門不確定的科學，因此通常建議至少在腦內出血發生后的第一天要進行全面積極的照護；在大多數情況下，不予搶救的指令或限制性照護，應當推遲到住院后的第二天再考慮是否給予。
這種路徑避免了由臨床虛無主義引起的不良預后自我應驗的預言。這種推薦不適用于已經預先設定過不搶救指令的患者，也不適用于那些具有嚴重腦內出血和腦干功能衰竭的患者。
●腦內出血發生后，應當停止使用所有的抗凝藥物和抗血小板藥物，并選用合適的藥物來立即逆轉已經存在的抗凝效應。
●腦內出血患者的血壓通常明顯升高，這可能會導致血腫持續擴大。
①對收縮壓在150～220 mmHg之間的急性腦內出血患者，我們建議將收縮壓快速降低至140 mmHg（Grade 2C）。
②對收縮壓 > 220 mmHg的急性腦內出血患者，我們建議通過持續靜脈輸注降壓藥并頻繁（每5分鐘1次）監測血壓以達到將收縮壓維持140～160 mmHg之間 (Grade 2C)。
③首選用于控制急性腦內出血后高血壓的藥物包括：尼卡地平、氯維地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、依那普利、非諾多泮和酚妥拉明。
●顱內壓升高的初始管理措施包括將床頭抬高至30度、輕度鎮靜以及使用生理鹽水維持和補充體液。降低升高的顱內壓的更積極的療法包括腦室外引流、滲透性利尿劑（例如甘露醇或高滲鹽水）、神經肌肉阻滯、藥理性昏迷和過度換氣。
●普遍使用的的醫療管理措施還包括：
①在入院的第1天就開始間歇性充氣壓縮來預防靜脈血栓栓塞。
②使用生理鹽水維持和補充體液。
③在吞咽功能被評估之前，應保持零口服狀態來預防誤吸。
④避免使用抑制胃酸分泌的藥物（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑），這些藥物與增加的院內獲得性肺炎的風險有關。
⑤治療高血糖的：合理的目標血糖是7.8～10 mmol/L。應嚴格避免低血糖。
●對于有臨床癲癇發作的腦內出血患者，應選用適當的靜脈用抗癲癇藥物治療來快速控制癲癇發作。
●對于直徑> 3 cm的小腦出血，或神經功能惡化的小腦出血，或由于腦室阻塞而導致腦干受壓和/或腦積水的小腦出血患者，我們建議立即開顱手術切除血腫（Grade 1C）。
●幕上的急性腦內出血，是否采取手術清除，目前仍然是有爭議的事件。我們建議，為那些幕上的、有危及生命的、占位效應的急性腦內出血患者保留手術治療的選擇；個性化的治療決策的選擇，需要仔細的評估后才能決定：
①對于完全清醒的、或深度昏迷的患者，不考慮手術。中等程度的覺醒水平（充血木僵）的患者合適手術。
②支持手術治療的特征，包括：近期出血、臨床表現持續惡化、以及血腫靠近皮質表面的位置。
③支持保守治療的特征，包括：伴隨嚴重的共患病、高齡、臨床狀況穩定、深部的出血、累及優勢半球、出血部位不可及。
●治療高血壓是降低腦內出血風險的最重要步驟，而且還可能降低腦內出血的復發率。建議停止吸煙、停止大量飲酒、停止使用非法藥物，并積極治療阻塞性睡眠呼吸暫停。
●急性腦內出血患者的30天死亡率為35％～52％。腦內出血患者的死亡率和預后不良的預測因素包括：年齡較大，格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分和意識水平較低，增加的腦內出血量，并發腦室內出血，腦內出血位置較深或位于小腦幕之下，以及既往一直進行抗栓治療。
●腦內出血的復發
來自2014年的系統評價和薈萃分析發現，腦內出血復發的年風險約為1％～7％，與非腦葉性腦內出血相比，腦葉內腦內出血復發的風險更高。
首次出血后的一年內復發最常見。
來自四項薈萃分析的研究結果認為，腦內出血患者隨后發生腦梗死的風險與復發性腦內出血的風險相似。
復發性腦內出血最重要的危險因素如下：
→高血壓
→初始腦內出血位于腦葉內
→年齡較大
其他的與增加復發腦出血風險的危險因素包括：
男性患者、正在進行抗凝治療、載脂蛋白E中攜帶等位基因 epsilon 2或epsilon 4、MRI影像上存在大量的微小出血、有缺血性卒中的病史、黑色人種、西班牙裔。
中英對照索引：
自發性腦內出血：Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
不予搶救的指令：Do Not Resuscitate (DNR) orders
自我應驗的預言：self-fulfilling prophecy
臨床虛無主義：clinical nihilism
零口服狀態：nil per os (NPO) status
不確定的科學：an uncertain science
