淺析熟地療痰咳痰喘
成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院七年制中醫(yī)學(xué)2014級2班曾鑫
提要：熟地善補(bǔ)，卻因其厚味滋膩有礙胃助濕之嫌，為痰濕所忌，但國醫(yī)大師裘沛然老先生將其用于痰喘證，反而收到不錯(cuò)的療效，究其機(jī)理，實(shí)為塞因塞用之法。故臨證用藥始終應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持有是證用是藥的原則，靈活而辨證的用藥。
關(guān)鍵詞：熟地 痰喘 辨證論治
熟地能夠消痰的功效前人多有經(jīng)驗(yàn)，但醫(yī)者因其滋膩厚味之性而往往投鼠忌器，棄之不用，卻是可惜。究其原因是仍對藥性和病證認(rèn)識不夠，故本文于此試對熟地消痰的機(jī)理和運(yùn)用，以及進(jìn)行簡要探討，以闡前人用藥之理。
1 運(yùn)用起源
明代張介賓極好用熟地，對熟地的理解遠(yuǎn)超歷代各家，善用熟地于多種病證即使是忌證也不以為禁，酌情使用。如在《景岳全書·新方八陣》首方“金水六君煎”提到“治肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔悖馐茱L(fēng)寒，咳嗽嘔惡，喘逆”,[1]故將熟地用于痰喘咳嗽即出于此。
2 質(zhì)疑之說
然有用藥多崇尚輕靈者，對'濫用熟地'，對治療痰濕、虛寒之證仍處以重劑熟地痛加批判，典型的有姚球、章虛谷、陳念祖等人，如陳念祖在《景岳新方砭》中說：“若用當(dāng)歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四市，水勢上凌，而氣逆咳嗽之病日甚矣。燥濕二氣，若冰炭之反，景岳以騎墻之見雜湊成方，方下張大其說以其欠人。”[2]后世新學(xué)亦多從其流而對重用熟地視為呆補(bǔ)濫用。
3 治療實(shí)例
的確如陳念祖等所言熟地為礙胃助濕之品，但也有多位醫(yī)家突破其說，反行其道，于痰喘痰咳中施以重劑熟地，不但沒有助濕之象，反而卻有不錯(cuò)的療效。如《王孟英醫(yī)案》云：“張與之母久患痰嗽礙臥，素不投藥。孟英偶持其脈日：‘非補(bǔ)不可! ’予大劑熟地藥，一飲而睡。”[3]
近世醫(yī)家張錫純亦有一類似醫(yī)案“鄰村李媼，年七旬，勞喘甚劇，十年未嘗臥寢，俾每日熟地煎湯茶飲，數(shù)月安臥，家人反懼甚，如此反常，恐非吉兆，而不知其病即愈也。”[4]
張成銘家傳一療痰喘方，以熟地、白芍、甘草、萊菔子、白果五味，據(jù)其父云療效甚捷[5]。張芙蓉、史鎖芳等也有多個(gè)治療案例。
4 原因探解
4.1 熟地功效
熟地者，藥中四維，能大補(bǔ)肝腎陰血。《藥品化義》云：“熟地經(jīng)九蒸九曬所制，借太陽之真陽，以變化其陰柔性質(zhì)，俾中虛者服之，不患其凝滯難化，所以熟地黃且有微溫之稱，故其能陰中有陽。”[2]《景岳全書·本草正》中提到：“凡諸真陰虧損者......為痰嗽，為喘氣，或脾腎寒逆為嘔吐。”“陰虛而水泛之者，舍熟地何以自制?陰虛而真氣散者，舍熟地何以歸源，陰虛而精血俱損，脂膏殘薄者，舍熟地何以厚腸胃?”[1]
陳士鐸對于熟地的用量也有精辟的見解[2]，其認(rèn)為熟地宜多不宜少，熟地屬陰藥，少用則難以下達(dá)，直補(bǔ)其虛。
《王旭高臨證醫(yī)案·痰喘》中凡腎虛作喘者，無論有無痰濕，均投以六味、都?xì)饣蚪鹚宓龋幢恪吧嗵S濁不化”方中熟地皆是大劑投之。王旭高認(rèn)為“肝腎之虛大，當(dāng)以攝納為要”“熟地最能消虛痰，以其能填補(bǔ)腎氣而化無形之痰也”，并特意提到“勿嫌膩膈而畏之”。[6]
故熟地質(zhì)重而沉降， 能大補(bǔ)腎中元?dú)猓医?jīng)九蒸九曬炮制后，具有微溫之性，陰中有陽。
4.2論治痰濕咳喘
痰濕咳喘亦屬于痰濕證的一種，其病機(jī)總歸痰阻氣道，氣道壅塞，氣逆而上則為喘咳，病位在肺脾腎，視病情輕重可概為其標(biāo)在肺，其本在脾，其根在腎。肺主氣，為水之上源，能通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水液，腎為水臟，主氣化、納氣，而痰本為水濕之邪，所以痰濕生成與三臟相關(guān)。或外感，或內(nèi)傷一旦涉及三臟，使其功能失調(diào)，則致水濕泛溢，氣機(jī)壅塞。故無論虛證實(shí)證治法總不離止咳平喘，理氣化痰，補(bǔ)益肺脾腎。
所以熟地所治痰咳痰喘應(yīng)該為下元虧虛而不化水液納氣所致之咳喘。
5 用藥法理
前賢王冰有言：“假下氣虛之，中焦氣擁，脅滿甚，欲散滿則恐虛其下，補(bǔ)下則滿甚于中，散氣則下焦轉(zhuǎn)虛，補(bǔ)虛則中滿滋甚，醫(yī)病參議，言意皆同，不救其虛，且攻其滿，藥入則減，藥過依然，故中滿下虛，其病常在。乃不知疏啟其中，峻補(bǔ)于下，少服則資壅，多服則宣通，由是而療，中滿自除，下虛斯實(shí)，此則塞因塞用也。”[7]熟地所治腎虛之痰濕咳喘與此類病機(jī)極為相似，下元虛而不納，不化水液，以致肺虧而氣壅生喘，脾喜燥惡濕，水濕泛溢亦可致中焦痞滿，故對此類病機(jī)當(dāng)以塞因塞用之法，峻補(bǔ)其下，疏啟其中上。
由此來看，熟地治療腎虛痰咳痰喘從本質(zhì)上講就是“塞因塞用”之法的典型運(yùn)用。
6 運(yùn)用指征
金水六君煎的針對病證提到“治肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔悖馐茱L(fēng)寒，咳嗽嘔惡，喘逆”[1]，可見是明確針對素體氣血不足、年老體衰、虛勞之體，以肺腎兩虛為主，陰虛陽虛皆有。《王孟英醫(yī)案》在張與之母案中提到:“子母有十七載不能服熟地矣，君何所見而重用頗投?”孟英日：“脈細(xì)痰咸，陰虛水泛，非此不為功。”[3]《程門雪醫(yī)案》中也有治一類似病證的男性患者施以金水六君煎，以痰咸黏厚，苔白膩為據(jù)。[8]故有可見其證脈象當(dāng)多見虛人之脈，以脈細(xì)為例，且患者痰味當(dāng)咸。
7 總結(jié)
故熟地善消虛痰，能治痰咳痰喘并非虛言，病無常病，法無常法，有是證用是藥，只有在堅(jiān)持謹(jǐn)查病機(jī)，辨證用藥的基礎(chǔ)下才能做到，藥到病除，桴鼓相應(yīng)。
參考文獻(xiàn)
1張介賓.景岳全書[M].第1版.北京市朝陽區(qū)潘家園南里19號:人民衛(wèi)生出版社，2007.9:1291.
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3王士雄.周振鴻重按.回春錄新詮[M] .長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1982. 101
4張錫純.醫(yī)學(xué)中衷參西錄[M].第1版.北京市朝陽區(qū)潘家園南里19號:人民衛(wèi)生出版社，2006.7: 63-64
5張成銘.論熟地在治療虛喘中的運(yùn)用[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，1995年(10): 32-34
6王旭高.王旭高臨證醫(yī)案[M].第1版.北京市豐臺(tái)區(qū)南方莊2號院1號樓:人民衛(wèi)生出版社，2012.2: 170-175
7王冰注.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M]. 第1版.北京市潘家園南里18號:人民衛(wèi)生出版社，2014. 6
8上海中醫(yī)學(xué)院編.程門雪醫(yī)案[M]. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2002. 61-62
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