⊙作者：冀曉華，彭征屏，芮娜
⊙編輯：杏林君
安效先教授是中國中醫科學院兒科學術帶頭人，全國第三、四批名老中醫師帶徒指導老師，博士生導師，臨床經驗豐富，治療小兒發熱經驗獨到，療效頗佳。筆者曾隨師學習3年，現將其治療小兒發熱的經驗整理如下。
小兒發熱是兒科最常見的主要癥狀之一，其中外感發熱占多數，小兒外感發熱多由上呼吸道病毒感染引起，對病毒感染當前尚缺乏特效的治療藥物。中醫學認為，外感發熱多因感受風邪所致，本癥與小兒素質、病邪性質、季節變化、病變部位、病程長短等密切相關。同時強調要注意小兒“陽常有余”、“肝常有余“氣常有余’、“脾常不足“陰常不足”“腎常虛”和易“從陽化熱”之說，靈活加減用藥，治療上重視養陰扶正。安師治療本癥重在辨證，抓住主癥，大膽投藥，屢奏奇效，治療共擬七法，以法統方，根據辨證或一法單用，或多法合進。現將安效先教授治療小兒發熱的七法及其特點介紹如下。
辛涼解表就是以辛涼藥物，開泄毛孔，驅邪外出的一種方法。小兒外感表證之初有風寒、風熱之別，由于小兒的生理病理特點，以風熱居多。肺為清虛之臟，位居上焦，小兒臟器清靈，易虛易實，治療肺衛之證，藥應以清輕之品，亦吳鞠通所謂：“治上焦如羽，非輕不舉”之理，所以治療時當以辛涼解表為主，方劑如銀翹散、桑菊飲等方。發熱患兒常加生石膏、知母，蓋因“白虎湯”為“辛涼重劑”，也可截斷肺衛之邪，使之不能進入氣分。因小兒陽常有余，素體熱盛，復感風寒，或氣候變化無常，如葉天士所說：“先受溫邪、繼為冷束”所致，故治療單用辛涼往往發汗力量不足，熱退不佳；單用辛溫發散，又往往汗出多而熱不解，并易傷津耗液，因此，臨證常加荊芥穗辛溫發汗，從而獲得良效。安老師認為小兒表證存在時間較短，在發病之初經常表現為“表里同病”或在短時間內如理化熱，所以此法很少單獨使用。
小兒陽氣旺盛，感受邪熱，易入陽明，出現胃家實熱之證，此時不能再發汗解表，否則有陽亢陰竭之慮，治療以清氣泄熱法，代表方劑銀翹白虎湯。安老師強調臨證之時要注意“汗路”和“便路”，有汗說明邪在里，無汗說明邪在表；便通者，內熱不重，便干者內熱熾盛，擬方勿過苦寒，通便勿用峻下，以顧護陰液。
小兒發病容易，傳變迅速，感受外邪極易入里化熱化火，火熱傷絡動血，迫血妄行而可以導致皮膚紫癜、吐衄、腹痛、尿血諸癥。本法適用于小兒感受外邪，易入里化熱，內擾營血，常用清營湯加減。常用金銀花、連翹、生石膏、知母、蟬衣清解氣分熱邪，使邪有出路；赤芍、丹皮、水牛角、玄參、白茅根清營涼血，誠如葉天士所云：“入營尤可透熱轉氣”。或外邪入氣分，為防止外邪進一步深入而使用該法，即姜春華先生所謂：“截斷病邪，扭轉病勢安老師在治療外感發熱時幾乎均加用涼血藥物以截斷病邪深入。
濕為陰邪，熱為陽邪，兩者相合，濕包熱外，熱處濕中，濕熱郁蒸，纏綿難愈。濕熱之邪外襲，郁閉陽氣，阻遏氣機，濕熱互蘊，膠結難解，故發熱久而不退，同時出現脾胃氣機不暢之癥狀，治療就要清化濕熱，同時注意“清熱不礙濕，除濕不傷陰”，代表方如三仁湯、甘露消毒丹。濕熱之邪從上、中、下三焦分利，使濕祛而熱無所依，藥到熱退，正如清·葉天士所云：“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”，“治濕不在溫，在通陽利小便”。因“熱易傷陰，濕易傷氣”，加入滋陰退熱的丹皮、地骨皮，也體現了安師重視小兒陰液的觀點。
小兒“肺常不足”，“脾常不足”，久病或失于調養，導致肺脾不足，營衛之氣乏源，導致營陰受損，營衛不和，衛陽不能固其外，營陰不能守其內，營弱衛強，陰陽失調所致發熱，治以桂枝湯調和營衛。安老師臨證之時若遇患兒汗多常加糯稻根、麻黃根斂汗，以固營陰，所謂“救陰不在血，而在津與汗”。如果惡寒明顯，可用黃芪桂枝五物湯加減，此法大多用于長期發熱的小兒。
小兒陰虛發熱多因素體陰虛或病久失調，損傷陰津，虛陽不制而病邪留戀不去，也有因醫家治療汗之無度所致，陰虛則陰不潛陽，虛陽外越則發熱，常用青蒿鱉甲湯治療。正如吳塘所說陰虛而陽不潛者，當用二甲養而鎮之“所謂壯水之主以鎮陽光”，安老師強調養陰，但在臨證之時也重視祛邪，常加清熱藥以祛余邪，藥如金銀花、連翹、蒲公英等，以達到“邪去正自復”的目的。
外邪傳入中焦，腸胃熱甚，耗傷津液，出現大便干等腑氣不通的癥狀，大便不通則邪無出路，常致余熱稽留或熱勢反復，所以治療時清衛氣分之邪，使表邪從上而解，通腑使郁熱從下而出，即所謂“釜底抽薪，水自不沸”，以通腑泄熱為大法，必要時用承氣湯類藥物，由于小兒陰常不足，所以本法只宜短期使用。安老師常告誡我們，由于許多清熱化痰藥如玄參、知母、前胡、瓜簍、杏仁等均有泄下通便的作用，所以一般不用大黃、芒硝等峻下藥，同時要使用炒萊菔子、枳殼等藥理氣通便。肺主皮毛，與大腸相表里，脾主肌肉，同屬太陰，其氣相通。小兒發熱大多時間短暫，故發熱影響脾胃多是脾胃氣機不調，以脾失健運、胃失通調為主，經常出現呼吸道外癥狀，肺胃氣逆時嘔吐，可合用小半夏湯；肺熱下移大腸時出現腹瀉，可加生山藥、炒苡仁健脾滲濕，勿用藥過溫。
案一：羅某，男，5歲，2004年9月3日就診。著涼后發熱3天，體溫39°C左右，無汗，納食可，輕咳，無痰，大便不干。查體：咽紅，舌質紅，苔白，心肺正常。證屬風熱外感，肺衛失宣，治以辛涼解表、宣肺，藥用：金銀花10g，連翹10g，黃芩10g，知母10g，玄參6g，生石膏20g，薄荷6g(后下），荊芥穗6g，杏仁10g，前胡6g。服2劑后熱退，更進2劑后痊愈。
按：此為感冒初起，邪郁肺衛之證。肺為清虛之臟，位居上焦，小兒臟器清靈，易虛易實，治療肺衛之證，藥應以清輕之品，亦吳鞠通所謂：“治上焦如羽，非輕不舉”之理。風熱之邪襲表，肺衛失于開合，陽氣內郁而發熱，肺氣不宣則咳嗽，安師以金銀花、連翹、薄荷、荊芥穗輕清疏散之品治療，使風邪從上而散，郁熱從表而發；白虎湯可截斷肺衛之邪，使之不能進入氣分；杏仁、前胡宣降肺氣，止咳，在一派寒涼藥中少佐荊芥穗發汗散寒，從而達到治療效果。
案二：陳某，男，12歲，2005年8月12日就診。發熱2天，體溫39.5C左右，嘔吐，為胃內容物，非噴射狀，頭痛，精神可，無汗，無咽痛，無咳喘，大便四日未行。查體:咽充血明顯，雙扁桃體II度大，無膿性分泌物，舌質紅，舌苔黃膩，脈數，心肺正常。證屬陽明熱盛，腑氣不通，治以清熱解表、通便，擬方：金銀花10g，連翹10g，龍膽草6g，黃芩10g，牡丹皮10g，炒梔子6g，知母10g，生石膏24g，青蒿10g，薄荷6g（后下），白芷10g，白僵蠶10g，生大黃6g(另包），玄參10g。1劑后便通，去大黃，次日下午低熱，嘔吐、頭痛消失，第3天正常，繼服2劑調理而愈。
按：肺主皮毛，與大腸相表里，脾主肌肉，同屬太陰，其氣相通。小兒發熱大多時間短暫，故發熱影響脾胃多是脾胃氣機不調，以脾失健運、胃失通調為主，臨床上發熱的小兒常兼見納呆、嘔吐、大便多日不行等呼吸道外癥狀，大便不通則邪無出路，常致余熱稽留或熱勢反復，所以治療時清衛氣分之邪，使表邪從上而解，通腑使郁熱從下而出。若肺胃氣逆時常見嘔吐，可合用小半夏湯；若肺熱下移大腸時則常出現腹瀉，可加生山藥、炒苡仁健脾滲濕。另外，生梔子有導致嘔吐的作用，宜炒用。
案三：房某，女，11歲，2007年月12日就診。發熱50余日，體溫37.8°C左右，無明顯誘因，無咳喘，未述咽痛，盜汗2年余，納食可，夜眠安，大便偏干，舌質淡紅，舌苔白，脈數，曾使用阿奇霉素5天，羅氏芬7天。查體:咽不紅，心肺正常，PPD陰性。證屬營衛不和，治以調和營衛，佐以清熱養陰，擬方:桂枝6g，生白芍10g，炙甘草6g，青蒿10g，白薇10g，丹皮10g，地骨皮10g，炒苡仁10g，銀柴胡10g，生姜10g，大専6枚。4劑后體溫正常，上方加糯稻根10g繼服3劑調理而愈。
按：本例患兒素有內熱，汗出腠疏導致營陰受損，營衛不和，營弱衛強，低熱起伏，選用桂枝湯調和營衛，青蒿、白薇、丹皮、地骨皮、銀柴胡清陰分熱邪，養陰，營衛調和，低熱自除，加糯稻根斂汗，以固營陰，所謂“救陰不在血，而在津與汗”。
