黃某 女 45歲 衡陽人
2020-8-16首診
01
主 訴
陣發性頭痛7天。
02
現病史
患者既往體健，偶有頭暈。近一周來因天氣炎熱吹空調受涼起病。遂至衡陽南華大學第一附屬醫院行頭部MRI（2020年7月27日 ）：雙側額頂葉腦白質區，雙側腦室旁及雙側基底節區多發異常信號灶，多考慮腦白質病變。服用中藥頭痛緩解不明顯。遂前來長沙求診。
03
現在癥見
刻下患者神清，精神一般，頭痛陣作，晚上發作尤為明顯，痛時服用止痛藥、止痛針皆難以止，痛甚欲嘔。目前雖無明顯惡風，但在空調房中仍感不適，伴有明顯頸項脹痛及上肢麻木，甚至連及背腰痛，時有手抖。素有失眠，記憶力明顯下降，偶有頭暈等不適。
04
舌脈表現
舌淡紅（舌下淡紅），苔薄白膩，脈弦緊。
病程較短，西醫考慮頸源性頭痛，中醫首先考慮外感風寒頭痛，內有痰濁。先予葛根加半夏湯解表散寒，緩急止痛，待疼痛緩解后以半夏白術天麻湯化痰祛風跟進。
Rx：①葛根加半夏湯x4付
②半夏白術天麻湯合葛根姜黃散x10付
二診（2020-8-30）
服處方1后頭痛即止，頭暈未作，腰痛已不顯，精神明顯轉佳?；颊呱跏歉吲d，要求繼續調理身體。詢問月經量偏少，白帶色黃，無豆渣樣白帶，二便正常。
舌淡紅，苔薄白膩，脈細滑。
Rx：當歸芍藥散合半夏白術天麻湯x7付
建議患者回當地后，該方可以間斷服用一段時間，最后以當歸芍藥散為丸劑鞏固。
一笑堂主人按：
01
頭痛首辨外感和內傷
頭痛有內外之分，外感頭痛一般病程較短，起病急，兼有明顯惡寒，發熱，鼻塞，脈浮等表證。
外感頭痛中以風寒、風熱、風濕這三種情況最為多見，分別采用葛根湯，桂枝加葛根湯，麻黃附子細辛湯，川芎茶調散、九味羌活湯、菊花茶調散，翹荷湯等處理。
內傷頭痛一般病程比較長，起病緩，無明顯表證。內傷頭痛需要考慮的情況比較復雜，以肝火上炎、痰熱、痰濁、肝陽化風、氣滯血瘀等情況多見，龍膽瀉肝湯、瀉青丸，天麻溫膽湯、導痰湯、天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、血府逐瘀湯、通竅活血湯等為備選之方，可以靈活選擇。
02
病證癥同治，特殊類型特殊處理
中醫強調病證同治，對于功能性頭痛，上述辨證處理用方多可獲效，但對于一些特殊情況，可以結合西醫病名，病證結合處理，往往可以提高療效。在此分享幾種特殊頭痛：
①偏頭痛：以一側頭痛為主或交替出現，陣發性、痙攣性，疼痛劇烈為特點，散偏湯為首選。恩師彭堅教授在《我是鐵桿中醫》中有專門探討，可供參考。
②鼻淵頭痛：往往伴有慢性鼻炎或鼻竇炎，尤其是額竇炎、篩竇炎最為常見，以前額頭痛頭暈，記憶性差，影響學習，青少年學生尤為突出。以宣通鼻竅為主，可以從鼻論治，辨證以選奇湯、淡婆婆根湯、葦莖湯、麻黃連翹赤小豆湯、荊芥連翹湯等，加入少量宣通鼻竅、排膿化濁之品如蒼耳子散可以增強療效。
③腫瘤頭痛：此乃形質病變，非一般頭痛 ，必須中西結合處理，必要時借助手術處理。但中醫對于器質性病變，也有一定的效果，只是處理要“調形質”為核心。
④頸源性頭痛：此類頭痛臨床最為常見，多半伏案學習工作者多見。頭痛往往伴有頸項脹痛，手麻，惡心等癥狀，中醫屬“頸痹”或“筋病”范疇，辨證的基礎上，必須輔以緩解筋膜拘急為首務。還可配合推拿，針灸，火罐等可以明顯提高療效。
03
葛根加半夏湯、半夏白術天麻湯、當歸芍藥散方證
此案患者頭痛病程短，起病時有明顯惡風，痛甚欲嘔，舌質淡紅，苔薄白膩，首診綜合考慮風寒誘發，故與葛根加半夏湯解表散寒，解痙止痛。
葛根加半夏湯：方中麻黃、桂枝解表以除外來之寒邪，葛根、白芍、炙甘草、大棗均可解痙緩急，既能緩解頭痛；半夏配生姜為小半夏湯，是仲景治療嘔吐的專方。葛根湯加入半夏后，其降逆止嘔的功效大大加強。頸椎病導致的頭痛頭暈往往伴有惡心欲嘔等胃腸反應，故葛根加半夏湯乃合適之良方。
半夏白術天麻湯：外受風寒祛除之后，重在調理內在體質?；颊咚赜蓄^暈，白帶異常，此津停痰濕之表現，濕濁之邪上犯頭竅則頭痛頭暈，濕濁下注則出現白帶異常。故四劑葛根劑后再以半夏白術天麻湯跟進，祛風化痰，和胃以杜生痰之源。
當歸芍藥散：乃仲景調和肝脾氣血之常用方，其中當歸、芍藥、川芎以養血柔肝緩急止痛，茯苓、澤瀉、白術健脾祛濕以培本。患者月經量偏少，波及血分，二診予以當歸芍藥散調和津血以善后（當歸芍藥散合半夏白術天麻湯乃陳潮祖老先生的常用組合）。
學生現場互動：
①學生問曰：為何首診解表散寒，不考慮麻黃湯？
答曰：麻黃湯和葛根湯皆有辛溫發汗，解表散寒之功，皆有麻黃配伍桂枝即是明證。但最大的區別，麻黃湯配伍杏仁，形成麻黃配杏仁宣降肺氣以平咳喘，葛根湯中，葛根、芍藥、甘草、大棗皆有柔肝緩急止痛之功效，故葛根湯重在解痙緩急，針對風寒所致之筋膜拘急之病證更加合適。
②程鐘齡之半夏白術天麻湯與李東垣半夏白術天麻湯有何異同？
答曰：非常好。兩方皆有化痰、平肝、止痛止暈之功效。程氏半夏白術天麻湯，藥物簡潔，方中天麻止痛止暈，二陳湯燥濕化痰，白術健脾以培本，針對一般之脾虛痰濁上擾的頭痛頭暈療效確切，臨床故最為常用；李東垣之半夏白術天麻湯適合脾胃虛弱更甚之人，且兼有寒熱錯雜，升清降濁功能失調之表現，故該方集益氣健脾、燥濕化痰、溫中清熱，升清降濁等功能于一方，符合李東垣用方“韓信點兵，多多益善”之特點。
