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糖尿病性黃斑水腫與玻璃體視乳頭牽引的相關性分析*

何娜　廖丁瑩　鄭玉萍　程磊　姚靜　王肖華　柏凌　王峰

(西安交通大學第二附屬醫院， 陜西 西安 710004)

【摘要】目的　分析Ⅱ型糖尿病患者中糖尿病性視網膜水腫與玻璃體視乳頭牽引是否相關。方法　選擇2015年6月～2016年6月西安交通大學醫學院第二附屬醫院眼科門診和內分泌科會診期間診斷為DR(diabetic retinopathy，糖尿病性視網膜病變)的Ⅱ型糖尿病41例患者的臨床資料，記錄患者的全身檢查情況和疾病史，檢查所有患者的彩色眼底照相、相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、熒光素眼底血管造影(部分患者)檢查。根據OCT圖像特點選取有玻璃體視乳頭牽引的患者21例36只眼作為研究組(A組)，并選取與研究組患者全身和眼底病情相近，OCT檢查無玻璃體視乳頭牽引20例患者40只眼作為對照組(B組)。兩組中與糖尿病有關的因素采用兩獨立樣本均數的t檢驗和卡方檢驗；比較兩組患者的黃斑部視網膜厚度。 結果　玻璃體視乳頭牽引組患者的黃斑區視網膜厚度明顯大于對照組 (P<>

【關鍵詞】Ⅱ型糖尿病性視網膜病變； 黃斑水腫； 玻璃體視乳頭牽拉

隨著人們生活水平的提高和飲食結構的變化，糖尿病的發病逐年增高，根據國際糖尿病聯盟(IDF)在2015年最新發布的第7版糖尿病概覽 (Diabetes Atlas)， 世界范圍內共有4.15億成年人患有糖尿病，而中國占1.1億[1]。在眼部，糖尿病患者血視網膜內屏障被破壞，視網膜毛細血管滲透性增加，局部視網膜增厚和發生水腫，累及黃斑部，即發生糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema DME)[2,3]，DME是導致糖尿病患者視力下降的重要原因[4]，對DME的危險因素進行評估，可為選擇合適的治療方式和時機提供依據，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1　研究對象　選擇2015年6月～2016年6月西安交通大學醫學院第二附屬醫院眼科門診和內分泌科會診期間，通過散瞳后裂隙燈檢查及前置鏡眼底檢查，選擇其中有糖尿病眼底病變的患者進行彩色眼底照相、OCT、熒光素眼底血管造影(部分患者)檢查。入選標準： ①根據我國1985年中華醫學會眼科學分會眼底病學組的分期方法，眼底病變符合Ⅰ期～Ⅲ期的糖尿病患者。 ②研究組：OCT圖像顯示玻璃體視乳頭牽拉，但后極部玻璃體視網膜交界面無異常。對照組：OCT圖像顯示無玻璃體視乳頭牽引，后極部玻璃體視網膜交界面無異常。③及時發現糖尿病，并能夠準確提供糖尿病病程時間者。④屈光間質透明，瞳孔能擴大，眼底照相及眼底熒光造影能充分配合者。排除標準：①除糖尿病外，其他原因導致的視網膜出血、缺血、水腫。②除糖尿病外，可能有其他原因導致的視神經病變。③患有其他眼部疾病，以及曾接受過眼科手術治療等治療手段。④屈光間質不透明，瞳孔不能散大，例如成熟期白內障，玻血，虹膜粘連等。⑤因全身情況不佳無法完成治療者，包括高血壓，血糖控制不平穩。⑥因年齡，疾病等原因無法配合完成各項檢查者。

本組共入選41例患者。研究組(A組)21例共36只眼，糖尿病視網膜病變在Ⅰ期～Ⅲ期之間，OCT檢查顯示玻璃體視乳頭牽拉，但后極部玻璃體視網膜交界面無異常。對照組(B組)選擇病情、病程與研究組患者病情相似，OCT圖像顯示無玻璃體視乳頭牽引，后極部玻璃體視網膜交界面無異常，共20例40只眼。

1.2　方法

1.2.1　基本信息病史和實驗室檢查　記錄所有患者年齡、性別、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、尿素、血肌酐等。

1.2.2　眼科檢查　記錄患者眼部病史，包括糖尿病及眼病家族史。眼部檢查包括：① 采用裂隙燈檢查記錄眼瞼，結膜，角膜，瞳孔對光反射，中央和周邊前方深度，晶狀體，前1/3部玻璃體等情況。② 采用噴氣式眼壓計測量記錄研究眼的眼壓值。③未散瞳狀態下采用視野檢查儀記錄研究眼的視野情況(Humphery全自動視野檢查儀，德國Zeiss)。④使用濃度為25mg的復方托吡酰胺散瞳后，用裂隙燈及90D前置鏡檢查屈光間質及眼底。⑤研究眼散瞳后用眼底照相機拍攝眼底照片，根據眼底照片拍攝情況行共焦激光眼底血管造影儀(海德堡造影Spectralis HRA)攝取研究眼的熒光素鈉眼底造影。⑥ 采用SD-OCT(德國海德堡)進行視盤部斷層掃描檢查分析玻璃體視乳頭交界面形態、黃斑水腫形態及黃斑區視網膜厚度。

1.2.3　診斷　眼底照相、熒光造影和OCT檢查結果由相應檢查室的專業技師出具報告，由副主任醫師職稱以上的醫生確立玻璃體視乳頭牽引和黃斑水腫的診斷。

1.2.4　質量控制　眼科相關檢查均由有經驗的專業技師在未知本研究目的的情況下完成。研究開始前，先進行預試驗探討本研究的可行性，可能出現的結果以及存在的問題，并進行相關的糾正。

1.3　統計學分析　本研究所有數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，所有研究對象的各個指標以

或以百分比的形式表示，t-test和Fisher exact test做統計學比較。以P<>

2　結果

2.1　兩組患者相關臨床及生化指標比較　研究組和對照組患者的糖尿病病程、舒張壓、糖化血紅蛋白、甘油三酯、尿素、收縮壓、膽固醇、血肌酐等指標組間比較無差異，黃斑區視網膜厚度有明顯的組間差異，見表1。

2.2　糖尿病患者玻璃體視乳頭牽拉伴黃斑水腫的形態　糖尿病患者玻璃體視乳頭牽拉可表現有多種形態，中玻璃體與視乳頭的牽拉發生在視盤的鼻側和顳側邊緣，并導致視盤邊緣的明顯抬高，該患眼伴有嚴重的黃斑多發囊泡樣水腫(見圖1 a)。患者玻璃體視乳頭牽拉的位置主要在視盤鼻側，鼻側邊緣抬高，但更明顯的異常時視杯凹陷變小、擁擠，提示篩板前的組織腫脹，腫脹的原因可能是糖尿病患者高血糖引起的視盤血循環障礙，導致視盤表面組織缺血腫脹，也可能是玻璃體視乳頭牽拉導致視盤內的神經纖維和血管機械性的拉長、變細，引發視盤表面血循環障礙，該患者黃斑部的鼻側水腫(見圖1 b)。患者視乳頭表面有增殖膜的形成，玻璃體合并增殖膜對視乳頭有牽拉作用，視盤邊緣有輕度抬高，但牽拉力量尚未造成視盤內結構的變形。該患眼黃斑水腫表現為黃斑區視網膜厚度增加，中心凹凹陷變小(見圖1 c)。患者視乳頭表面亦有增殖膜的形成，玻璃體合并增殖膜對視乳頭的牽拉發生在視盤鼻側，而且牽拉力量小，尚未造成視盤結構的變形。該患眼黃斑結構和厚度基本正常(見圖1 d)。從這幾種不同表現的玻璃體視乳頭牽拉觀察，視盤邊緣抬高的程度似乎和黃斑水腫的程度相關，但是因為該研究組樣本量小，這一推斷尚不能完全成立。

圖1　糖尿病患者玻璃體視乳頭牽拉伴黃斑水腫的形態

Figure 1　Types of vitreopapillary traction with macular edema in diabetic patients

3　討論

糖尿病性黃斑水腫(DME)是糖尿病患者視力下降的主要原因之一，其發生是由于全身和眼部多種因素引起血-視網膜內外屏障損害，導致黃斑區滲出液和蛋白聚積，黃斑區視網膜增厚[5-6]。關于DME已有較多研究，已經證實高血糖、高血壓、高血脂、糖尿病病程、發病年齡、妊娠等都是DME發生的危險原因[7-9]。糖尿病患者眼球本身結構發生異常的幾率較高，如玻璃體后脫離異常，視網膜前膜增生，玻璃體內纖維血管增殖等，而這些眼球自身結構的異常是否也參與DME的發生？尚未有足夠的研究證實。

玻璃體后脫離(PVD)是眼球的一種自然老化過程，糖尿病患者PVD異常的幾率較正常人高[10]，原因在于：糖尿病患者玻璃體中存在有高濃度的糖基化終末產物(glycation end AGE)，AGE交叉耦合玻璃體視網膜交界面的膠原纖維，這種玻璃體膠原的交叉連接可以導致糖尿病患者的玻璃體過早退化，玻璃體劈裂，玻璃體視網膜牽拉[11-13]。當黃斑區玻璃體不脫離并牽拉視網膜發生形態變化時，稱為玻璃體黃斑牽引綜合征[14]。玻璃體與黃斑部視網膜直接牽拉可導致黃斑部視網膜增厚、假性囊腫、黃斑裂孔、囊樣黃斑水腫等多種表現[15-16]，臨床上對玻璃體黃斑牽引綜合征關注較多，關于玻璃體視乳頭牽引綜合征卻少見有報道。玻璃體視乳頭牽引綜合征(vitreopapillary traction syndrome)可見于多種眼底疾病[17]，尤其是DR和CRVO等，以往只有眼部B超可以檢查，但OCT技術出現后，逐漸成為最主要的手段[18-19]。玻璃體視乳頭牽引表現為視盤表面或視杯凹陷內存在異常的使視盤組織凸向玻璃體的力量。牽引的力量可以是視乳頭表面的纖維細胞增殖膜，也可以是PVD。有研究發現當DME伴有玻璃體視乳頭牽引時，對激光治療反應不理想[20]。 本項研究通過系列病例回顧研究，發現玻璃體視乳頭牽拉患者組的黃斑區視網膜厚度高于正常組，這些結果提示了DME可能與玻璃體視乳頭牽拉有關。究其原因，可能是玻璃體視乳頭的牽拉導致了視盤處神經纖維層的拉長變形，并導致分布在神經纖維層的視網膜血管扭曲變細，從而影響視盤表面的血供，視神經和視網膜組織對缺血缺氧及代謝紊亂非常敏感，局部組織血流量及速度下降，使細胞缺血而發生細胞性水腫，所以在玻璃體視乳頭牽拉的患眼中，通常可觀察到視盤被牽拉抬高的同時伴有盤周神經纖維層的腫脹，或篩板前組織的腫脹(見圖1b)。腫脹的組織進一步壓迫埋藏于其中的視網膜血管，影響靜脈血液的回流，加重黃斑處本身已有的血-視網膜屏障損害導致的滲出和視網膜增厚，出現可檢測出的黃斑水腫。

4　結論

本文資料顯示，糖尿病性黃斑水腫可能和玻璃體視乳頭牽拉有關，如果通過常規的激光和球內注藥仍不能使DME緩解，則需關注患眼玻璃體狀態，如存在玻璃體黃斑牽拉和玻璃體視乳頭牽拉，可通過玻璃體切除手術予以解除。

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Correlation between diabetic macular edema and vitreopapillary traction

HE Na, LIAO Dingying, ZHENG Yuping,et al

(Department of Ophthalmology, The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

【Abstract】Objective　To investigate the association between diabetic macular edema and vitreopapillary traction. Methods　Patients with type II diabetes from June 2015 to June 2016 were selected and their clinical information was collected. The result of body examination were recorded and all the patients were examined documenting spectral domain optical coherence tomography(SD-OCT)and color fundus photography. Some of them were also examined by fluorescence fundus angiography. 36 cases with vitreopapillary traction syndrome were included in the study group, while 40 cases with normal vitreopapillary surface in the control group. Patients in the two groups had the similar general condition. Independent-Samples T test and Chi-square test were used to make comparisons between pairs of groups. Results　Macular retinal of study group was thicker than that of control group. Conclusion　Diabetic macular edema may related with vitreopapillary traction.

【Key words】Diabetic retinopathy; Macular edema; Vitreopapillry traction

基金項目：陜西省社發攻關項目資助 (2014K11-03-04-01)

通訊作者：鄭玉萍，Email: zheng-tei@163.com

【中圖分類號】R 587.1; R 774.5

【文獻標志碼】A　　　doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.014

(收稿日期：2016-06-01； 編輯： 王小菊)