關節鏡清理術聯合不同方法治療膝關節骨性關節炎的臨床研究▲

黃堅漢 夏麗偉* 蒙詩景 劉恒君

(廣西壯族自治區江濱醫院骨科，南寧市 530021)

【摘要】目的 比較關節鏡清理術聯合玻璃酸鈉灌注、臭氧灌注、中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎(KOA) 的臨床療效。方法 選擇KOA患者120例，隨機分為玻璃酸鈉組40例(48膝)、臭氧組40例(52膝)及中藥熏洗組40例(50膝)。3組患者均采用關節鏡下清理術，玻璃酸鈉組、臭氧組、中藥熏洗組術后分別行玻璃酸鈉灌注、臭氧灌注、中藥熏洗。于治療前及治療后第 1、3、6個月對3組患者進行Lysholm膝關節功能評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)，治療后6個月進行中醫臨床療效評價。結果 中藥熏洗組的中醫臨床療效優于玻璃酸鈉組、臭氧組，差異有統計學意義(P<>P<>P<>P<>P>0.05)。中藥熏洗組及玻璃酸鈉組Lysholm評分均隨觀察時間延長升高。治療后1個月臭氧組的Lysholm評分最高，隨后評分降低(P<>P<>P<>P<0.05)。結論>

【關鍵詞】骨性關節炎；膝；關節鏡；清理術；中藥熏洗；臭氧；玻璃酸鈉

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是嚴重影響老年人生活質量的運動系統疾病。隨著人們壽命的延長，中國老齡化速度加快，越來越多老年人遭受KOA的折磨。膝關節是人體最為復雜的關節之一，多種致病因素長期作用于膝關節都會導致膝關節疼痛、活動受限。雖然目前西方醫學及我國傳統醫學都有許多方法可用于治療KOA，西醫如口服非甾體類藥物、關節腔內灌注玻璃酸鈉或臭氧、關節鏡下清理術、截骨術、全膝關節置換術等，以及中醫藥的內服外用、針灸、推拿等，但真正療效確切且又微創的方法并不多。由于治療方法的不確定性，臨床上往往采用多種方法聯合治療KOA，以便獲得更好的治療效果。本研究于關節鏡清理術后對KOA患者分別采用玻璃酸鈉、臭氧、中藥熏洗治療，以探尋更好的聯合治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月至2016年6月在我科住院的KOA患者120例，年齡56～69(61.95±4.09)歲，男52例、女68例，單膝病變90例、雙膝病變30例。納入標準：符合美國風濕學會制定的KOA診斷標準[1]；根據術前膝關節X線檢查結果按Kellgren-Lawrence放射學診斷標準[2]保留Ⅱ、Ⅲ級患者。排除風濕性膝關節炎、類風濕性膝關節炎、創傷性膝關節炎、膝關節結核、膝關節感染性關節炎、膝關節腫瘤、骨髓炎等。采用隨機數字表達法將患者分為玻璃酸鈉組40例(48膝)、臭氧組40例(52膝)及中藥熏洗組40例(50膝)。3組患者年齡、性別、病程、病情分級、術前疼痛視覺模擬評分(VAS)[3]及Lysholm評分[4]比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 玻璃酸鈉組 采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，大腿中上捆扎氣囊止血帶，常規消毒鋪無菌巾，取髕韌帶內外側膝眼入路。關節鏡下依次檢查髕上囊、髕股關節、內側隱窩、外側隱窩、髁間窩、股骨內外髁、內外側半月板以及交叉韌帶等。關節鏡下行有限清理如清除影響關節活動的骨贅及滑膜，清除關節腔內的游離體，必要時行髁間窩成形術、軟骨下減壓術、半月板成形術。關節腔用大量生理鹽水沖洗，盡量沖凈關節內的炎性介質。術后皮內縫合傷口，加壓包扎。術后第2天行玻璃酸鈉(2 mL ∶20 mg)關節腔注射，以后每周1次，連續5周。

1.2.2 中藥熏洗組 關節鏡手術同玻璃酸鈉組，術后第2天開始行中藥熏洗。中藥組方：威靈仙15 g、透骨草15 g、牛膝15 g、紅花10 g、當歸15 g、四方藤20 g、木瓜15 g、 透骨草15 g、川烏15 g、草烏15 g、劉寄奴20 g、艾葉20 g、干姜15 g、蘇木30 g、防風20 g、芒硝20 g、石楠藤20 g、桂皮20 g、乳香15 g、桂枝12 g，加水浸泡30 min，大火煮沸后用蒸汽熏洗患膝30 min，然后待水溫下降到50℃左右，擦洗患肢，最后用清水清洗患肢。10 d為一個療程，連用3個療程。

1.2.3 臭氧治療組 關節鏡手術同玻璃酸鈉組，術后即刻給予關節腔注射濃度為40 μg/mL的醫用臭氧40 mL，以后每周1次，共5次。

1.3 觀察指標 (1)中醫臨床療效：于治療后6個月對患者進行中醫臨床療效評價。參考國家中醫藥管理局制訂的《中醫病證診斷療效標準》[5]中關于骨痹的療效標準。治愈：關節疼痛、腫脹消失，活動功能恢復正常；好轉：關節疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉；未愈：關節疼痛、腫脹無變化。(2)于治療前、治療后第1、3、6個月對患者進行VAS評分以及Lysholm評分，其中Lysholm評分有8個項目共100分，包括跛行(5分)、負重(5分) 、關節絞鎖(15分)、關節不穩定(25分)、腫脹(10分)、關節疼痛(25分)、上下樓(10分)、深蹲(5分)，分數越高,表示膝關節功能越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，多組計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；重復測量資料比較采用重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<>

2 結 果

2.1 中醫臨床療效比較 所有患者均獲得隨訪。3組的中醫臨床療效比較，差異有統計學意義(H=9.500，P=0.004)，其中中藥熏洗組的中醫臨床療效優于玻璃酸鈉組、臭氧治療組(P<>

2.2 Lysholm評分比較 3組間Lysholm評分比較，差異有統計學意義(F組間=162.570，P組間<>P<>P<>P<>F時間=1886.401，P時間<>F交互=166.943，P交互<>

注：與玻璃酸鈉組比較，*P<>#P<>

2.3 VAS評分比較 3組間VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=96.700，P組間<>P<0.05)，>P<>P>0.05)。3組的VAS評分均隨觀察時間的延長而降低(F時間=3 075.914，P時間<>F交互=35.570，P交互<>

注：與玻璃酸鈉組比較，*P<>#P<>

3 討 論

關節鏡手術是治療KOA的微創、經濟的手術方法，但對于采用關節鏡治療KOA出現了爭議，尤其在國外，越來越多的證據表明關節鏡清理術并不能減輕患者膝關節疼痛、改善患者膝關節活動功能[6]。Han等[7]報告，部分術前膝關節MRI顯示半月板撕裂的患者，行關節鏡手術治療后雖然其膝關節功能較術前改善，但疼痛改善并不明顯。在臨床工作中，部分KOA患者術前膝關節X線片顯示關節內存在游離體。筆者認為關節鏡下摘除游離體能夠明顯緩解此類患者的疼痛，然而本研究卻發現多數患者術后膝關節疼痛癥狀改善仍不明顯。KOA是由膝關節各組成部分發生退行性變而引起的，如關節面軟骨剝脫、滑囊增生，半月板撕裂、游離體生成等。引起膝關節疼痛以及功能障礙往往是多種因素綜合作用的結果，很難確定哪種因素是主要原因。關節鏡下手術僅能清除術中所見到且能夠通過手術清除的病變，但這些病變并不一定是引起KOA癥狀的主要原因。因此，國內許多學者采用聯合方法治療KOA，如關節鏡下清理術聯合玻璃酸鈉關節腔灌注或聯合中藥口服、針灸等。

臭氧是一種無色、具有特殊氣味的強氧化劑，其由于活性高而能夠與其他物質迅速發生反應。臭氧最早應用于臨床是治療德國士兵的氣性壞疽。如今在臨床上臭氧已被廣泛應用于椎間盤突出癥、肩周炎、肌筋膜炎、糖尿病足等疾病的治療，并取得良好的效果[8]。近年來，臭氧在治療類風濕性關節炎、骨性關節炎等關節無菌性炎癥方面獲得快速發展。在國內任芹等[9]最早應用臭氧治療KOA，并取得良好的治療效果。吳劍鋒等[10]發現臭氧治療KOA的效果優于理療。這可能與醫用臭氧能夠提高退變膝關節中的超氧化物酶水平，增強機體清除氧自由基的能力，抑制KOA患者關節液中白介素-1β、腫瘤壞死因子-α等因子，從而抑制膝關節炎癥的發生[11]。王兵等[12]比較了臭氧及玻璃酸鈉治療KOA的效果，發現臭氧較玻璃酸鈉起效更快，但療效沒有玻璃酸鈉穩定；玻璃酸鈉雖然較臭氧起效慢，但作用較臭氧持久；而二者聯合應用，不僅效果明顯且穩定，而且起效快。目前有許多學者報告并支持臭氧與玻璃酸鈉聯合治療KOA。而筆者則在臨床工作中發現，無論是臭氧還是玻璃酸鈉，治療KOA的遠期治療效果都較差。

本研究結果顯示，術后各時間點3組患者的VAS評分較術前降低(P<>P<>P<>P>0.05)，且臭氧治療組的VAS在治療后1個月時最高，隨后即下降，提示關節鏡清理術聯合臭氧早期鎮痛及改善膝關節功能的效果較好，但長期療效不確切。分析其原因，筆者認為KOA本身是膝關節在多種不同致病因素作用下導致的復雜的退行性改變，因此單一手段的干預很難清除所有致病因素，而且許多重要致病因素是不能通過醫學干預改變的。玻璃酸鈉中的玻璃酸是關節滑液和軟骨基質內的重要成分，其具有潤滑關節、促進軟骨愈合的功能，但是并不能逆轉軟骨的破壞，其中遠期療效欠佳。臭氧的強氧化性可以抵消或抑制炎癥因子合成和緩激肽的釋放，從而產生抗炎、鎮痛的作用，短期鎮痛效果明顯，但長期療效也不確切。此外，中藥熏洗組的中醫臨床療效優于玻璃酸鈉組、臭氧治療組(P<>P<>P<>[13]，本研究結論再次支撐了筆者的觀點。究其原因，可能是中藥熏洗具有溫經散寒、通絡止痛的作用，能夠可以有效地清除并長期抑制關節腔中的炎癥反應，松解關節粘連，恢復膝關節功能，但其中具體到分子學機制，尚有待進一步探討。

綜上所述，關節鏡聯合玻璃酸鈉灌注、臭氧灌注及中藥熏洗都能減輕KOA患者疼痛、改善膝關節功能，而關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療KAO微創且近遠期效果確切。

參 考 文 獻：

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Clinical study on arthroscopic debridement combined with different approaches in treatment of knee osteoarthritis

HUANG Jianhan, XIA Liwei*, Meng Shijing, LIU Hengjun

(Department of Orthopedics, Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning，Guangxi 530021, China)

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy among arthroscopic debridement combined with infusion of sodium hyaluronate, infusion of ozone and herbal fumigation in the treatment of knee osteoarthritis(KOA). Methods A total of 120 patients with KOA were randomly divided into sodium hyaluronate group(n=40, 48 knees), ozone group (n=40, 52 knees) and herbal fumigation group(n=40, 50 knees). All patients underwent arthroscopic debridement. After surgery, infusion of sodium hyaluronate, infusion of ozone and herbal fumigation were conducted in the sodium hyaluronate group, ozone group and herbal fumigation group respectively.Before treatment, at 1 month, 3 months and 6 months after treatment, Lysholm knee function score and Visual Analogue Scale (VAS) were assessed in the three groups. After 6 months of treatment, the clinical efficacy of traditional Chinese medicine was compared among the three groups. Results The clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the herbal fumigation group was superior to that in the sodium hyaluronate group or ozone group(P<0.05). vas="" scores="" in="" the="" three="" groups="" decreased="" over="" the="">P<0.05). at="" each="" time="" point="" after="" treatment,="" vas="" score="" in="" the="" herbal="" fumigation="" was="" lower="" than="" those="" of="" the="" other="">P<0.05). at="" 1="" and="" 3="" months="" after="" treatment,="" vas="" scores="" in="" the="" ozone="" group="" were="" lower="" than="" those="" in="" the="" sodium="" hyaluronate="">P<0.05), but="" there="" was="" no="" significant="" difference="" in="" the="" score="" at="" 6="" months="" after="" treatment="" between="" the="" two="">P>0.05). Lysholm scores in the sodium hyaluronate group and herbal fumigation group increased over the time(P<0.05). lysholm="" scores="" in="" the="" ozone="" group="" was="" the="" highest="" at="" 1="" month="" after="" treatment="" and="" then="">P<0.05). at="" each="" time="" point="" after="" treatment,="" lysholm="" score="" in="" the="" herbal="" fumigation="" was="" higher="" than="" those="" in="" the="" other="">P<0.05). lysholm="" score="" in="" the="" ozone="" group="" was="" higher="" than="" that="" in="" the="" sodium="" hyaluronate="" group="" at="" 1="" month="" after="">P<0.05), but="" the="" scores="" in="" the="" ozone="" group="" were="" lower="" than="" those="" of="" the="" sodium="" hyaluronate="" group="" at="" 3="" and="" 6="" months="" after="">P<0.05). conclusion="" arthroscopic="" debridement="" combined="" with="" infusion="" of="" sodium="" hyaluronate,="" infusion="" of="" ozone="" and="" herbal="" fumigation="" can="" alleviate="" the="" pain="" and="" improve="" the="" function="" of="" knee="" joint="" in="" the="" patients="" with="" koa.="" arthroscopic="" debridement="" combined="" with="" herbal="" fumigation="" is="" minimally="" invasive，and="" can="" obtain="" definite="" short-term="" and="" long-term="">

【Key words】Osteoarthritis;Knee; Arthroscope; Debridement; Herbal fumigation

▲基金項目：廣西壯族自治區中醫藥民族醫藥科研課題(編號：GZZC13-36)

【中圖分類號】R 684.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2017)02-0179-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.06

(收稿日期：2016-12-22

修回日期：2017-02-19)

*通信作者