李 磊
(廣西貴港市人民醫院，貴港市 537100)
【提要】呼吸機相關性肺炎(VAP)是醫源性疾病，與疾病因素、治療護理措施及住院環境等諸多因素有關。以體位護理、呼吸道護理、口咽部護理、胃腸道管理及護理管理等為主要措施的集束化干預能有效地降低VAP發生率。
【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；機械通氣；影響因素；護理
呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者在接受機械通氣治療48 h后發生的肺炎。隨著醫療技術的進步，危重癥患者需建立人工氣道和機械通氣越來越多且通氣時間的延長，VAP的發生率越來越高，在ICU中發生率達10%以上，病死率為15%～45%[1]。集束化護理(cluster based care)于2006年由美國健康所首先提出，其目的是幫助醫護人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務。經臨床多中心循證統計分析表明，集束化護理干預能有效降低VAP發生率，縮短病程，提高治愈率[2]。本文對機械通氣患者VAP的影響因素及集束化護理對策綜述如下。
VAP的發生與患者疾病、治療護理措施及住院環境等諸多因素有關。單因素分析表明，患者的因素主要為原有基礎性疾病、昏迷、年齡大于60歲、機體免疫力低、鎮靜評分低及昏迷評分低等；治療及護理因素主要為激素使用史、輸血史、使用抑制胃酸劑史、胃腸營養、用呼吸機前48 h未使用抗生素、經鼻氣管插管或氣管切開、入住重癥監護室時間長和使用機械通氣時間長等[3]。經多因素非條件Logistic回歸分析表明，使用抑酸劑、機械通氣時間7 d以上、昏迷評分5 分以下、應用呼吸機前48 h使用抗菌藥物是重癥監護室VAP發生的獨立危險因素[4]。
1.1 患者因素 在患者因素中，年齡大于60歲者由于機體抵抗力下降和防御機能下降，患有嚴重基礎疾病如慢性支氣管炎患者，需較長時間使用糖皮質激素和免疫抑制劑，或者體弱后長期臥床，智力減退，處于被動位置后容易發生VAP。昏迷患者由于咳嗽反射及吞咽反射等減弱甚至消失，不能配合護理操作，導致排痰能力下降。胃內容物易反流造成誤吸，病原菌通過氣管插管外壁進入下呼吸道遠端引起感染[5]。
1.2 治療護理因素 抑酸劑的應用降低了胃酸的屏障作用，增加了VAP的危險性。胃內 pH值在2.0以下時胃內基本處于無菌狀態，為了預防胃出血而使用抑酸劑可能導致pH值在4.0以上，則適宜致病菌在胃內大量繁殖。為了預防感染，ICU患者常需要使用大量廣譜抗生素，破壞了口腔內正常生理環境，增加了致病菌在患者口咽部和胃內的寄生繁殖[6]。氣管插管后口咽部分泌物積聚在聲門和氣囊中，當患者出現嗆咳導致胸腔內壓力增高，氣囊和管壁間隙增大，分泌物下降引起墜積[7]。機械通氣時破壞了呼吸道正常的生理功能和防御功能，細菌易粘附于呼吸機管道，隨著通氣時間的延長，形成細菌生物被膜，吸痰或霧化吸入時，細菌生物被膜移動、堆積或脫落在氣管內，造成肺部感染。
1.3 環境因素 在ICU的患者病情危重，患者和醫護人員不能離開病房，消毒隔離往往會有一定受限，病房環境受到污染；加之頻繁更換氣管內套管、反復吸痰護理操作，均增加了院內感染的發生機會[8]。
由于VAP的發生受多種因素的影響，加之患者的個體因素、病種、病情不同，護理措施諸多且相差甚大，經多醫療中心的循證統計分析表明，集束化干預VAP的主要措施有體位護理、呼吸道護理、口咽部護理、胃腸道管理及病房管理等方面。Meta分析結果也證明運用集束化干預方案能夠有效降低VAP的發生率，縮短機械通氣時間、住院時間及病死率[2]。
2.1 體位護理 患者平臥位是發生VAP的獨立危險因素。對機械通氣者將床頭抬高30°～45°能有效預防VAP的發生已是醫務人員的共識，將床頭抬高30度，VAP發生率下降30%，但超過60度則會明顯增加患者機械通氣難度[9]。經Meta分析表明，患者采取45°半坐臥位能有效降低VAP的發生率[10]，但在護理工作中準確落實、保持這一體位有一定的困難，因此有學者提出用床角度儀測量體位角度以確保體位的正確性[11]，臨床實踐證明簡單易行。
2.2 呼吸道護理
2.2.1 保持呼吸道暢通 保持呼吸道通暢，維持氣道纖毛的生理運動，以清除支氣管黏膜上的病原菌。需要進行氣管切開時，應采用可吸痰式切開，以利于清除氣道內分泌物[12]。
2.2.2 氣道濕化 濕化氣道能稀釋氣道分泌物，對機械通氣患者要保證每日液體量2 500～3 000 mL，若液體不足或患者病情不允許輸液，則通過呼吸道機械濕化，使呼吸道水分進入到失水組織中[13]。根據痰液黏稠程度調整濕化液量，每日濕化液量要控制在250 mL以上，量過少則會造成吸引管內壁上滯留，不容易沖洗干凈。
2.2.3 有效吸痰 當患者肺部出現痰鳴音或者呼吸道壓力升高時，或者患者咳嗽窘迫、血氧飽和度突然下降時則要及時吸痰，每次吸痰時間要控制在15 s內，壓力不宜過大，吸痰外管徑不超過氣管導管內徑的一半，吸痰前要給純氧2 min，讓患者放松，避免緊張情緒。吸痰次數要盡量控制，反復吸痰會增加呼吸道黏膜損傷，破壞呼吸道屏障，增加感染機會。聲門下吸引能徹底清除口咽部分泌物，避免損傷口咽部黏膜，減少細菌定植和下移感染。吳曉琴等[14]采用間歇聲門吸引，每小時吸引2次，能降低VAP 的發生率，縮短機械通氣時間和ICU 住院天數。對于沖洗方法，侯改英等[15]認為，每日應用0.02%氯己定溶液行氣囊上及口、鼻咽腔逆向沖洗，產生湍流作用，能更有效清除氣囊上的滯留物及鼻咽腔分泌物，能降低VAP的發生率，但此操作需要2人配合才能進行，且有可能產生劇烈咳嗽、呼吸困難、心率及血壓改變等情況，操作前要做好評估和解釋工作。
2.2.4 氣囊管理 氣管導管的套囊是防止誤吸的最后一道防線，氣囊壓力是決定氣道是否損傷的重要因素。理想的氣囊壓力是有效封閉氣囊和氣管間隙內最小壓力，能防止呼吸道分泌物和胃反流物進入氣道，壓力過高會造成氣囊破裂，過低則會增加患者不良情緒，降低患者依從性。對機械通氣時間較長患者，特別是對依賴機械通氣的呼吸衰竭患者，定期氣囊放氣會增加反復誤吸的可能性，因此，需要正確把握放氣時機和方法[16]。黃玲等[17]比較柱形套囊氣管導管與錐形套囊氣管導管VAP的預防作用，表明錐形套囊氣管導管密封性能優于柱形套囊氣管導管，其液體滲漏量明顯減少， 減少聲門下滯留物的滲漏量，能預防早期VAP發生與延遲VAP發生。對于清除氣囊滯留物的間隔時間目前尚無一致看法，一般為間隔4～12 h清理1次。劉穎等[18]的觀察表明，每隔4 h或8 h清理1次，能降低呼吸機相關性肺炎發生率、病死率，縮短機械通氣時間；而間隔12 h清理則不利于氣道分泌物的清除，而每隔4 h清理則加大護理工作量，也增加操作污染的機會。
2.3 口咽部護理 口腔內微環境與VAP的發生有密切關系，使口腔內微環境處在正常生理狀態下，能降低VAP的發生率。
2.3.1 口腔清洗液 口腔清潔液能直接接觸、殺滅牙齒、口腔和口咽部的細菌，預防口腔感染。氯己定、洗必泰等是近年臨床最常用的口腔護理液，各國學者從不同層面證實其在危重患者口腔護理的臨床價值，是ICU常規口腔護理液，可顯著降低VAP發生率、口咽部及氣管內細菌定植率[19，20]。其使用方法主要有棉球蘸取藥液擦洗、注射器抽取藥液沖洗、刷洗、凝膠涂搽等，使用的濃度、頻次及干預時間沒有統一做法，這顯然與病種及病情危重程度不同有關，但仍需進一步的循證實踐研究。
2.3.2 口腔清洗方法 傳統口腔擦洗法無法徹底清除齒縫、臼齒及口腔隱蔽部位的分泌物，因此提倡使用口腔擦洗結合口腔沖洗法，先用沖洗法使沖洗液與口、咽腔充分接觸，將口腔齒間等隱蔽部位及導管上分泌物擦洗干凈， 防止沖洗液進入下呼吸道；沖洗后能保持口腔濕潤，減少口腔潰瘍等并發癥的發生[21]。利用吸唾管進行口腔護理證實有良好的臨床效果。吸唾管(由美國Comfort Personal Cleansing Products生產)由吸引牙刷、吸引棉刷和棉刷組成，吸唾管主要用于清除牙菌斑、生物膜、口腔分泌物的護理。吸引牙刷和吸引棉刷均配備負壓吸引的功能，清潔的同時能抽吸清除口腔殘渣、口咽分泌物及口腔護理液，防止誤吸和窒息發生。劉贊等[22]利用吸唾管進行口腔護理，至拔管時實驗組中口臭的發生率為4.1%、口腔潰瘍率下降為0、VAP發生率為15.31%，而傳統口腔護理對照組分別為12.2%、22.5%及38.8%，認為吸唾管全面口腔護理可有效增加口腔清潔度，降低VAP的發生率。
2.3.3 口腔清洗時間 進重癥監護室的48 h內要進行口腔干預，但口腔護理的間隔時間，應根據患者的病情決定。袁莉萍等[23]認為，非肺部感染患者口腔護理間隔時間不超過8 h，肺部感染患者不超過6 h為宜。
2.4 胃腸營養管 胃腸營養是重癥患者特別是機械通氣患者綜合治療的重要措施，因其容易反流至咽喉部誤吸入呼吸道，增加了感染的危險，又是誘發VAP發生的獨立危險因素。胃腸營養可以經口服、胃管、鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺等方法進行。焦憲法等[24]比較了鼻胃管、鼻腸管的臨床效果，表明經鼻腸管方式，管端通過幽門進入十二指腸，不受胃蠕動減慢、胃癱的影響，可預防反流與誤吸，使營養成分有效進入腸內，維持腸道正常生理狀態，防止細菌移位造成腸源性感染。對于置管方法，李萍等[25]認為，用小口徑胃管(10號)由發跡至劍突的距離再延長10～15 cm，對食管的閉合狀態影響較少，能有效預防胃內容物反流和誤吸，患者適應性好。安置鼻腸管后要注意觀察是否有胃反流，如果聲門下、氣道內分泌物 pH 值下降，則提示胃反流的可能，應采取相應的防護措施。
2.5 護理管理
2.5.1 病房管理 重視ICU病房的空氣環境的管理，對病房內物品、醫療器械等進行全面徹底的消毒，實行醫院感染、微生物檢測通報制度，早期識別院內感染，并及時采取有效措施，對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等患者進行相對隔離治療[9]。
2.5.2 人員管理 加強醫護人員無菌操作觀念，嚴格限制人員流動，實行無陪護制度，對進入監護室人員嚴格戴工作帽，執行六步洗手法，保持手部衛生是最基本和最有效的降低交叉感染措施。乙醇消毒可減少1/3～1/4洗手時間，高效減少手部細菌，且對皮膚刺激小，主張在ICU病房中實行該措施[26]。
2.5.3 管道管理 呼吸機管路冷凝水是重要污染源，因此需嚴格呼吸機管路系統的消毒和管理。對濕化瓶溫度要控制在32℃～36℃，否則容易造成支氣管纖毛運動下降，且要及時清除冷凝水，防止因倒流發生氣道感染[27]。對于重癥監護室呼吸機管道的最佳更換時間，2 d、4 d、6 d更換1次者，VAP的發生率為25%左右，而8 d更換1次VAP的發生率高達48%。認為重癥監護室呼吸機管道的最佳更換時間為每6 d更換1次，2～5 d更換增加護理工作量，還可能增加感染因素[28]。
2.5.4 科學實施撤機 機械通氣增加1 d則呼吸機相關性肺炎發生的危險性增加1%～3%[29]。對病情穩定的機械通氣患者應盡量早期撤機，對清醒患者醫護人員則提前做好健康宣教，采用暗示、誘導等方法，進行間斷停機，停機前要掌握各種監測指標變化，根據血氧飽和度調節氧流量。
VAP是醫源性疾病，治療、護理操作既是治療有效的防治措施，也可成為VAP的誘發因素，因此要科學把握，合理運用。以體位護理、呼吸道護理、口咽部護理、胃腸道管理及護理管理等為主要措施的集束化干預能降低VAP發生率，但其所用的器械、間隔時間、操作方法還應進行循證醫學分析，使其更科學和規范化，利于臨床推廣使用，提高臨床治療效果。
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▲基金項目：廣西貴港市科技攻關項目(編號：貴科攻0908024)
作者簡介：李磊(1968～)，女，碩士，副主任護師，研究方向：急診重癥臨床護理及護理管理。
【中圖分類號】R 47
【文獻標識碼】A
【文章編號】1673-6575(2016)04-0565-04
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.27
(收稿日期：2016-04-11
修回日期：2016-06-07)
*通訊作者
