□文/葉啟彬 教授 北京協和醫院骨科
現在到門診看膝關節疼時，在中醫易被診斷為風濕，要么就說腎虛、缺鈣；到西醫那里往往簡單說是骨性關節炎，長骨刺。其實，膝關節疼痛的原因很多，要根據病人的年齡、性別，膝關節疼痛的部位、疼痛性質和其工作性質等仔細分析。如今老年人骨性關節炎確實發病率很高，但也不能因此誤診了其他疾病。
1．十歲以前的小孩，膝關節疼痛常有夜哭，很多醫生會提到所謂的“生長痛”。我并不同意外國舶來的這個診斷名詞，我們普查病人時，發現所謂生長痛的病人，照膝關節軸位片檢查，差不多都有髕骨向外半脫位的傾向。很多小孩在五歲左右髕骨鈣化點剛剛出來，就可以看到鈣化點偏到膝關節外側了。這種小孩白天活動多了，髕骨軟骨受到磨損刺激了，小孩夜里睡覺翻身，膝關節動屈膝到30度左右時，膝關節向外滑脫最明顯，髕骨關節的軟骨面和膝外髁產生摩擦，就會引起疼痛，小孩子“哇”的一下就哭了。位置一變換就不摩擦，不痛了，不哭了。所以將小孩那種夜哭稱為“生長痛”不大合適，像肩、踝關節也生長，為什么不痛呢？
2．再大一點的孩子，小學生喜歡踢球和跑步的，膝關節下面腫、疼，可能是脛骨結節骨骺軟骨炎。兒童的脛骨近端骨骺軟骨至11歲左右，出現脛骨中隆凸的化骨中心，成為脛骨結節，為髕韌帶附著點。在16歲融合前，劇烈運動或外傷時，髕韌帶多過度牽拉可引起部分撕脫，可造成骨骺缺血、碎裂，并有新生小骨出現于脛骨結節前上方。出現這種情況問題不大，吃點止痛藥減少點活動就可以，但是脛骨結節是永遠都消不下去了。
3．青年人比較喜歡激烈運動的，容易半月板損傷。膝關節的各種運動使半月板不斷承受著傳導載荷的垂直壓力、向周緣移位的水平拉力和旋轉時的剪式應力。半月板損傷容易在膝關節處于半屈曲位，又突然要內（或外）旋時發生，此時半月板即被擠住而不能運動。若此時突然將膝伸直或進一步旋轉，半月板所承受的拉力超過其本身的耐力時，即會發生撕裂。半月板損傷容易診斷，患者有外傷史，局限性疼痛、關節腫脹、彈響和交鎖，在膝關節間隙或半月板部位有明確的壓痛。特殊的麥氏試驗即可診斷。鑒于半月板在膝關節中的重要功能和半月板切除后對關節退變進程的顯著影響，對半月板損傷的處理原則，應該是盡可能地保留正常、穩定的半月板組織。根據半月板損傷的類型，采用的手術方案包括半月板縫合、半月板部分切除、半月板次全切除和半月板全切除。
4．中老年人膝關節疼痛要更多地想到骨性關節炎。骨性關節炎是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病。它引起膝關節疼痛、腫脹、僵硬和活動受限。X線表現腔脛股關或髕股關節的關節間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。嚴重者骨端變形，關節面凹凸不平，關節內軟骨剝落，骨質碎裂進入關節，形成關節內游離體。癥狀多出現在40歲以后，發生率隨年齡的增加而升高。年齡意味著磨損，60歲以上者達78．5%。肌肉既是關節活動的動力又是關節的穩定裝置，有人研究發現，關節周圍肌肉發達的人，骨性關節炎發病率下降了80%。道理很簡單，堅強的肌肉穩定了關節，不咣當、少磨損。在膝部練好股四頭肌尤為重要，比什么長骨頭藥都有用。要減少膝關節的創傷，關節受到反復多次的微小損傷或單次外傷，是骨性關節炎好發因素之一。關節創傷的因素中最常見的危險因素如長跑、反復的蹲起、跪下、經常抬舉重物等，增加了患骨性關節炎的危險性。
膝關節疼痛如果好發于某些部位，常常是某些特定的疾病。
前膝部疼，并有下樓加重情況。多見髕骨軟化癥，尤其女性，做髕骨研磨試驗和照膝關節軸位像，見髕骨向外半脫位或側傾即可診斷。很多地方診斷不清楚，往往只給止痛藥對癥處理，它是由于膝關節的股四頭肌的肌力不平衡造成的，由于股四頭肌內側頭比較薄弱，引起髕骨向外半脫位和外傾斜，造成髕股關節在外側不正當的磨損，所以光止痛和吃或注射'軟骨藥'是沒有多大用處的，要從根本上解決肌力不平衡，用電刺激選擇性加強股四頭肌內側頭是有利選擇。
“O”型腿人常常主訴膝關節內側疼，局部壓痛，是由于一側關節過多負重磨損，軟骨磨損后，松質骨裸露骨贅形成，造成骨性關節炎，X線照片顯示膝關節內側間隙變窄，長骨刺。何謂“O”型腿？讓病人立正站立，兩側的腳跟并攏以后，在兩個膝關節之間的間隙能容一拳頭，就是“O”型腿。正常情況下是沒有縫隙的，最多放一個手掌厚度。另一種相反情況是病人站立的時候，兩個膝關節內側對應碰在一起了，可是下邊兩個踝關節和腳跟是分開，不能并攏的。這是“X”型腿，容易發生膝關節外側痛。
膝關節內側稍下有一點疼，這里是半腱半膜肌等的止點，容易發生無菌性炎癥，俗稱“鵝足炎”，局部有壓痛，貼麝香壯骨膏、口服扶它林，幾天就好了。
腘窩囊腫也叫貝克氏囊腫，常表現為膝后方腘窩處凸起，當膝部完全伸直或運動時，伴有繃緊感，疼痛加重。B超可測出囊腫，還可鑒別腫瘤、腘動脈瘤或是血凝塊（即深靜脈血栓）。
膝關節痛是否伴有“交鎖”（即膝關在活動中突然“卡”住）現象，有助于判斷是何疾病。最常見是在半月板有撕裂病人；其次為有髕骨軟化癥病人；少見為關節內游離體（關節鼠）引起。多是由于關節有退行病變或損傷時，特別髕骨軟化癥者，從關節內軟骨上脫落下來的碎片，日久由于鈣沉著和組織包繞，在關節腔內形成形態各異的游離體，滑動性很大。在關節腔內竄來竄去，偶爾會卡在運動的關節面之間，發生“交鎖”，使關節突然曲伸受限、疼痛，需要曲伸活動使之脫出“解鎖”，照x光片或CT檢查可現關節間僚中有鈣化影可通過小手術或關節鏡取出。
不管何種原因引起的膝關節痛，膝關節早出現的繼發反應是股四頭肌特別是股四頭肌內側頭萎縮，這將使膝關節不能完全伸直和失穩，反過來又會加重膝關節痛，所以在冶療中不能忽視了股四頭肌鍛練。
