□文/鄧英建 劉啟明 主任醫(yī)師 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院
隨著生活水平的提高，心臟病已經(jīng)被越來越多的人所了解。作為人體最重要的器官之一，心臟以平均每分鐘70次左右的頻率規(guī)律性收縮，每天24小時(shí)，持續(xù)80年以上，也就是在人的一生中相當(dāng)于接近30億次的收縮。心臟的跳動(dòng)不受意志的控制，而是由自主神經(jīng)所控制，因此我們很少會(huì)關(guān)注自己心臟的跳動(dòng)。但如果心臟的跳動(dòng)出現(xiàn)明顯異常，比如顯著的心動(dòng)過速或者心動(dòng)過緩，我們就會(huì)有相應(yīng)的不適，才會(huì)關(guān)注這個(gè)人體“最辛苦”的器官。
為了更好地理解心律失常的發(fā)生原因，我們先簡單地了解一下心臟是如何實(shí)現(xiàn)跳動(dòng)的。心肌組織根據(jù)其結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，可以分為兩大類型。一類是普通的心肌細(xì)胞（又稱為工作細(xì)胞），占心肌組織的大部分，可以理解為心臟的工作人員，其主要功能就是接受指令后產(chǎn)生收縮，從而把心臟的血液“泵”出去，灌注全身；另一類是特殊分化的心肌細(xì)胞，組成心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，可以理解為心臟的各層領(lǐng)導(dǎo)，它們不僅能發(fā)放心臟收縮的指令，還能將指令一層層下傳到心肌細(xì)胞。
正常情況下，心臟收縮的指令是由竇房結(jié)發(fā)出的，所以可以把竇房結(jié)看成心臟的總司令部。總司令部發(fā)出指令后，通過心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心房，心房的心肌細(xì)胞接受到指令后隨即收縮。另外，指令還可以傳遞至房室結(jié)（房室結(jié)是位于心房與心室之間的領(lǐng)導(dǎo)，正常情況下，總司令部的指令只能通過房室結(jié)才能下傳到心室），最后引起心室的收縮。一旦心臟總司令部或者各層領(lǐng)導(dǎo)出現(xiàn)異常，或者原本的工作細(xì)胞“造反”并發(fā)放收縮指令，都可以導(dǎo)致心律失常。
心律失常可以簡單地分成兩大類，一類是快速性心率失常，這時(shí)心臟跳動(dòng)很快；另一類是緩慢性心律失常，這時(shí)心臟跳動(dòng)很慢。
快速性心律失常最常見的是竇性心動(dòng)過速，多見于正常人，比如在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)或者飲用酒、咖啡、茶等可以導(dǎo)致交感興奮的飲料后，都會(huì)生理性“激動(dòng)”心臟的總司令部，從而命令心臟的跳動(dòng)加快，如果每分鐘超過100次，就可以稱為竇性心動(dòng)過速。在一些病理情況下，也可以導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速。比如發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰時(shí)，心臟為滿足人體需要也會(huì)加快跳動(dòng)。
另外，在各種原因所致的器質(zhì)性心臟病時(shí)，比如風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病等，都可以導(dǎo)致心臟的心肌細(xì)胞（工作細(xì)胞）和心臟的特殊分化細(xì)胞（各層領(lǐng)導(dǎo)）發(fā)生病變，最終導(dǎo)致快速性心律失常。比如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，常由于心臟收縮的命令反復(fù)在心臟某個(gè)部位循環(huán)，并且以很高的頻率傳遞到心臟其他部位，使得心臟總司令部的指令被抑制，并且導(dǎo)致心跳過快。另外，如果本來只能收縮的工作細(xì)胞，病變后也開始快速地發(fā)放收縮的指令，類似于跟司令部“造反”，也會(huì)導(dǎo)致快速性心律失常，比如房撲、房顫、室撲、室顫以及各類型的早搏。快速性心律失常如果心跳過快，會(huì)導(dǎo)致心臟“泵”出的血液減少，灌注全身的血液不足，從而導(dǎo)致相應(yīng)的“頭暈”“心悸”“胸悶”“氣促”等不適，嚴(yán)重時(shí)心臟甚至?xí)傲T工”，心臟驟停。
人們往往對(duì)心動(dòng)過速比較關(guān)注，一旦出現(xiàn)也會(huì)及時(shí)就醫(yī)。但心動(dòng)過緩卻往往不能得到患者及家屬應(yīng)有的重視。在很多人看來，心跳慢是好事。中國文化也強(qiáng)調(diào)心平氣和，強(qiáng)調(diào)心情平靜比心急如焚要好。甚至有研究表明“靜息心率越慢，壽命越長”。
我們知道，正常成人心率一般60～100次/分鐘，如果大于100次/分，稱為心動(dòng)過速；如果小于60次/分稱為心動(dòng)過緩。許多健康人的靜息心率可以小于60次/分，最常見的是運(yùn)動(dòng)員，靜息心率可以在50次/分以下，多由于基礎(chǔ)交感神經(jīng)活性降低，副交感神經(jīng)張力增加所致。另外，正常人在睡眠時(shí)，也可以出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，甚至可以減慢至30～40次/分，這些情況下心臟的狀態(tài)良好，也不會(huì)引起明顯的癥狀。
那么，是不是所有的心跳慢都是好事？什么情況下的心跳慢是非常危險(xiǎn)的？
劉啟明 教授
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任，心臟介入科及湖南省心血管介入治療中心副主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。擅長各種心血管疾病診療，尤其是心律失常導(dǎo)管射頻消融、心臟起搏器植入技術(shù)，以及冠心病、先心病和高血壓等疾病的治療。主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目2項(xiàng)、湖南省自然科學(xué)基金2項(xiàng)，公開發(fā)表科研論文200余篇（其中SCI論文40余篇），主/副主編專著2部、參編專著10余部。2009年獲優(yōu)秀脫產(chǎn)教師獎(jiǎng)稱號(hào)，培養(yǎng)碩士及博士30余名。
除了生理性心動(dòng)過緩?fù)猓恍┎±硪蛩匾部梢詫?dǎo)致心動(dòng)過緩。正如我們前面所說，正常的心臟收縮是由心臟的總司令部發(fā)出指令，然后通過各層領(lǐng)導(dǎo)下傳到心肌細(xì)胞，最后引起心臟的收縮。如果心臟的總司令部“生病”了，或者各層領(lǐng)導(dǎo)沒能將指令及時(shí)下傳到心肌細(xì)胞，都會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩。為此，我們可以簡單地將心動(dòng)過緩的原因分為兩類，一類是竇房結(jié)（總司令部）的原因，二類是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（各層領(lǐng)導(dǎo)）的原因。
竇房結(jié)相關(guān)性心動(dòng)過緩可以見于多種心臟病變，比如急性心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化，也可以見于迷走神經(jīng)張力過高、洋地黃類藥物中毒及電解質(zhì)紊亂等，這些病因可以導(dǎo)致竇房結(jié)（總司令部）發(fā)放的指令顯著減少，甚至停止發(fā)放指令。前者引起竇性心動(dòng)過緩，后者會(huì)引起竇性停搏。如果竇房結(jié)（總司令部）病變導(dǎo)致功能減退，會(huì)產(chǎn)生多種心率失常，甚至合并有心房的心肌細(xì)胞異常發(fā)放指令等，臨床上稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。病理性心動(dòng)過緩可以引起一系列癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有暈厥、暈厥前兆、頭暈、意識(shí)模糊等，如果心臟的“泵”血功能明顯減少，可出現(xiàn)疲勞、活動(dòng)耐力下降，或者出現(xiàn)充血性心力衰竭，甚至死亡。
傳導(dǎo)異常所致心動(dòng)過緩可以發(fā)生在傳導(dǎo)系統(tǒng)的各個(gè)部位。除少數(shù)正常人外，心臟傳導(dǎo)阻滯常發(fā)現(xiàn)于各類心臟疾病，如急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、先天性心臟病、心臟手術(shù)后，也可以見于電解質(zhì)紊亂等情況，這些病因都可以導(dǎo)致心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)不能及時(shí)把指令下傳到心肌細(xì)胞，從而導(dǎo)致心動(dòng)過緩。與竇性心動(dòng)過緩一樣，傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所致心動(dòng)過緩也可以出現(xiàn)各類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及心臟“泵”血功能減退的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致心臟驟停，甚至死亡。
由此可見，緩慢性心律失常與快速性心律失常一樣，如果不及時(shí)治療，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，甚至出現(xiàn)心臟驟停，導(dǎo)致死亡。
對(duì)于快速性心律失常，我們常用各類抗心率失常的藥物予以治療，也可以通過心臟射頻消融對(duì)異常發(fā)放指令的部位進(jìn)行消融；鑒于室顫帶來的死亡危險(xiǎn)，可以植入心臟除顫器（ICD）來預(yù)防室顫的發(fā)作。但對(duì)于緩慢性心律失常，治療方案的選擇就非常多樣化。如果有明確的病因，首先應(yīng)該是進(jìn)行病因治療；緩慢性心律失常不能使用抗心律失常類藥物，常用改善心率的藥物有阿托品、異丙腎上腺素等；對(duì)于某些較嚴(yán)重的緩慢性心律失常，或者藥物治療無效時(shí)，也可以考慮植入心臟起搏器治療。
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