曹勇，呂書軍，蔣棟，洪曄
（海安縣人民醫院骨科，江蘇 226600）
［摘要］目的：評價全內鏡下經椎間孔入路腰椎間盤摘除術治療極外側型腰椎間盤突出癥的安全性和效果。方法：對13例極外側型腰椎間盤突出癥患者應用全內鏡經椎間孔入路腰椎間盤摘除術，采用腰腿視覺疼痛模擬評分（VAS）、腰椎功能MacNab標準進行術前和術后（1、3個月和6個月）評估。結果：VAS評分：術前8.5±1.6，術后1個月為2.2±0.4，3個月2.0±0.8，6個月1.8±0.6，術后各時間點VAS評分較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。腰椎功能：優良11例，可2例，無需再次手術。平均手術時間110分鐘，術中未發生誤切硬脊膜、感染、血管或內臟損傷。結論：全內鏡下經椎間孔入路腰椎間盤摘除術治療極外側型腰椎間盤突出癥安全、有效。
［關鍵詞］腰椎間盤突出癥；經皮內鏡下椎間盤摘除；經椎間孔入路
腰椎間盤突出癥有幾種類型，最常見的是椎管內椎間盤突出，少見的是椎間孔及椎間孔外椎間盤突出。1974年Abdullah首次描述椎間孔及椎間孔外椎間盤突出癥，其發病率3%～11%［1］。隨著內鏡技術的發展，全內鏡下經椎間孔入路腰椎間盤摘除術操作視野清晰，實現對突出物的直接減壓［2］，在減少手術并發癥的同時可以取得比傳統手術方式類似或更好的臨床結果［3］。本研究收集我院2013年8月—2016年8月極外側型腰椎間盤突出癥患者13例臨床資料，旨在評估全內鏡下經椎間孔入路腰椎間盤摘除術治療椎間孔及椎間孔外椎間盤突出癥的療效和安全性。
1.1 一般資料極外側型腰椎間盤突出癥患者13例，其中男性8例，女性5例，年齡60～72歲，平均65歲，入院后行腰椎正側位X線片、動力位X線片、CT以及MRI等影像檢查。病例納入標準：（1）單側下肢疼痛明顯伴或不伴腰痛；（2）神經根性癥狀明顯，CT以及MRI見極外側型腰椎間盤突出，且癥狀、體征與影像學檢查相符。（3）規范的保守治療2周無好轉。排除節段不穩、凝血機制異常、嚴重畸形、骨折、炎癥、腫瘤患者。
1.2 手術方法所有手術均由同一組醫生實施?；颊邆扰P于手術床，常規消毒鋪無菌巾單。取棘突中線左側旁開12cm為穿刺點，用18G穿刺針以2%利多卡因分層浸潤麻醉，將穿刺針頂向責任節段上關節突上緣。C臂X線機透視穿刺針角度、深度滿意，沿穿刺針插入導針，取出穿刺針，更換22G尖端弧形穿刺針直至椎間盤組織。取出導針，沿穿刺針注入造影劑，C臂X線機透視證實穿刺針角度、深度正確，沿穿刺針再次插入導針。取出穿刺針，沿導針切開0.6cm小切口，分別插入3級軟組織擴張套管。取出內側兩級套管后，經過外側套管向關節突再次用2%利多卡因做浸入麻醉。沿導針插入導桿，取出導針及擴張套管，沿導桿分級以環鉆擴大椎間孔。置入工作套管，取出導桿。C臂X線機透視工作套管角度、深度滿意，經工作套管置入椎間孔鏡，射頻等離子電刀切開椎間盤纖維環，依次取出突出的髓核組織，直至腰神經根及硬膜囊無壓迫，硬膜囊搏動良好，患者下肢麻痛癥狀消失。射頻等離子刀止血、纖維環成型，作下肢股神經牽拉試驗陰性。撤出椎間孔鏡及工作套管，切口縫合。
1.3 術后處理術后每日肌肉注射甲鈷安1.5mg,共3天，出院后繼續口服甲鈷安片。術后直腿抬高防止神經根粘連，術后2小時佩帶腰圍下地行走，3天后腰背肌功能鍛煉，出院時復查腰椎正側位X線片。術后1周去除傷口敷料并檢查傷口愈合情況，術后3個月內避免彎腰及負重。
1.4 觀察指標詳細指導患者使用腰腿視覺疼痛模擬評分（VAS）量表。采用MacNab標準評定患者腰椎功能，優：無痛、活動受限，能參加正常工作和活動；良：偶發非神經性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和（或）失業狀態；差：檢出持續的神經根受損表現，術后癥狀反復發作，必須手術治療。通過門診或電話隨訪患者，至少隨訪半年。由我科未參與本研究的醫生對患者術前和術后（1、3、6個月）腰椎功能進行評估。
1.5 統計學處理所有數據采用SPSS17.0軟件包統計分析，計量數據以
手術平均時間110分鐘，VAS評分：術前8.5± 1.6，術后1個月為2.2±0.4，3個月為2.0±0.8，6個月為1.8±0.6，術后各時間點VAS評分較術前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術中未發生誤切硬脊膜、感染、血管或內臟損傷。1例患者因神經節損傷出現腿部麻木，2周后癥狀持續改善，不影響日常生活活動。根據Macnab腰椎功能標準評判：優良11例，可2例，無患者需再手術。
極外側型椎間盤突出癥是一種相當少見的病理性神經根壓迫癥［4-7］，包括椎間孔型及椎間孔外型。極外側型與椎管中央或旁中央型椎間盤突出癥導致腰腿神經根疼痛的機制不同，后者壓迫硬膜和下行神經根，前者可對穿出神經根和背根神經節進行壓迫。由于直接壓迫背根神經節，極外側型腰椎間盤突出癥患者往往遭受更嚴重的神經根性腿痛和神經支配區感覺遲鈍。Weinstein［8］將背根神經節描述為脊柱運動節段的大腦，神經節內含有重要的感覺突觸和很多疼痛化學介質。許多極外側型椎間盤突出癥患肢不能負重，醫生可能會考慮髖部和骨盆骨折的診斷。由于病變在神經根袖之外，咳嗽和打噴嚏一般不會增加患者痛苦［9］。
極外側型椎間盤突出癥的手術方式很多，包括傳統的后路椎板切除髓核摘除術、融合或不融合的關節突切除術、保留關節面的顯微椎間盤切除及旁正中顯微技術（MED）［10］。由于術后發病率高以及相關的晚期并發癥，如在擴大或完全切除峽部后致反復腰痛發生的醫源性不穩和滑脫，上述方法可能都不是很好的手術選擇。隨著微創技術的發展，經皮內鏡下椎間盤切除術已成為受人關注的重要脊柱微創手術技術。與開放或椎間盤鏡手術相比，經皮椎間孔入路全內鏡下腰椎間盤摘除術在局部麻醉下進行［10-11］，術中可以直接從患者得到反饋，以避免任何可能的神經損傷。另外，術中對骨性結構破壞很少。內鏡技術需對椎間孔內、外的解剖詳細了解，通過增強的光線使通道內椎間孔可視化，在摘除椎間盤時不管是椎管內還是極外側型都要先切除部分關節面，置放初始導針時可使內鏡向頭側傾斜。
總之，對于極外側型椎間盤突出癥，經皮椎間孔入路全內鏡下腰椎間盤摘除術安全、有效，在減少手術并發癥、手術創傷、醫療費用方面比傳統手術具有優勢。由于本研究病例數較少，患者年齡較大，可能有一定的局限性。今后的研究需要擴大病例數，覆蓋所有年齡段，并與傳統手術進行對照，進一步明確全內鏡下經椎間孔入路腰椎間盤摘除術治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床效果。
［參考文獻］
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［中圖分類號］R681.5+3
［文獻標志碼］B
［文章編號］1006-2440（2016）05-0505-02
［收稿日期］2016-09-22
