腔鏡手術(shù)因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已越來越多的應(yīng)用于臨床手術(shù)中。
來源丨麻醉藝術(shù)交流
麻醉前需全面評(píng)估患者的全身情況，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)病人對(duì)體位及CO2氣腹的影響一般都能耐受，但心肺功能受損的ASAⅢ-Ⅳ級(jí)病人可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前有顱內(nèi)高壓、腦室腹腔分流及腹腔內(nèi)靜脈與頸靜脈分流的病人禁忌CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)。
一旦由于各種原因使心動(dòng)過速時(shí)，對(duì)心肌缺血病人，尤其是充血性心力衰竭病人可造成嚴(yán)重后果。為預(yù)防胃內(nèi)壓升高導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流，術(shù)前應(yīng)置胃管及應(yīng)用抗酸和H2受體阻滯劑。
CO2是氣腹的首選氣體，但最大的缺點(diǎn)是經(jīng)腹膜吸收后可發(fā)生高碳酸血癥。
· 氣腹對(duì)循環(huán)的影響
麻醉，頭高位20°或頭低位，腹內(nèi)壓增高，CO2吸收等因素可使心臟指數(shù)（CI）下降到50%，心臟充盈壓（PAWP，CVP）明顯降低。
· 氣腹對(duì)呼吸的影響
麻醉，橫膈抬高，功能殘氣量（FRC）降低約20%（肥胖者降低更多）。CO2氣腹引起高碳酸血癥是CO2吸收而不是氣腹引起的。一般ASAⅠ-Ⅱ級(jí)病人分鐘通氣量（MV）增加12%-16%，可使Pa CO2維持正常。但是ASAⅢ-Ⅳ級(jí)(COPD、發(fā)紺型先心病等急性心肺功能紊亂和CO2排出功能減弱)病人腹腔鏡時(shí)，Pa CO2與PET CO2差值明顯增加，因此PET CO2不能作為Pa CO2的可靠指標(biāo)。
· 氣腹對(duì)臟器循環(huán)的影響
腹內(nèi)壓增高可使門靜脈血流量降低，使腎血流量、腎小球?yàn)V過率、尿量減少，使腦血流增加、顱內(nèi)壓及腦脊液壓力上升。
術(shù)中出現(xiàn)PaCO2升高
CO2氣腹都可使動(dòng)脈血CO2分壓進(jìn)行性升高，一般在建立氣腹后15-30分鐘大道高峰并維持下去，升高的程度取決于腹內(nèi)壓。此期間若出現(xiàn)PaCO2再次明顯上升，則應(yīng)仔細(xì)尋找原因。
腹腔鏡手術(shù)期間PaCO2升高的原因：
1、腹腔CO2吸收；
2、通氣血流比例失調(diào)（腹內(nèi)壓升高，病人體位，機(jī)械控制通氣，心排出量減少）；
3、代謝增強(qiáng)（麻醉深度不夠）；
4、意外事件（CO2氣腫、CO2氣胸、CO2栓塞）。
雖然年輕或身體狀況較好的患者對(duì)PaCO2升高的耐受性良好，臨床上對(duì)可接受的Pa CO2升高程度也沒有明確的界定，可能與不同患者所處的生理狀態(tài)有關(guān)，但腹腔鏡手術(shù)中明智的做法是維持患者的PaCO2于正常范圍。
腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)心血管系統(tǒng)的影響
1．氣腹壓力的影響
人工氣腹是影響心血管系統(tǒng)的主要原因之一。主要包括對(duì)周圍血管阻力(后負(fù)荷)、靜脈回流(前負(fù)荷)及心臟功能等三方面的影響。
隨氣腹壓力不同，心血管系統(tǒng)出現(xiàn)不同的改變。在腹內(nèi)壓低于10mmHg時(shí)，下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加；后負(fù)荷增加可使左室壁張力及心肌耗氧增加。當(dāng)腹腔內(nèi)壓超過20mmHg時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管及下腔靜脈回流受阻，致心排出量下降。
氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時(shí)，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常。
2. 體位改變的影響
改變體位時(shí)因重力作用，可影響回心血量，可導(dǎo)致循環(huán)紊亂。
3. 二氧化碳溶解吸收的影響
CO2可透過腹膜吸收人血而影響循環(huán)，其吸收量及速率與其溶解度、腹腔內(nèi)壓力和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。高C02血癥可直接抑制心肌、擴(kuò)張末梢血管；同時(shí)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是根據(jù)二者整合的結(jié)果。
腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇原則是：快速、短效、安全，能解除人工氣腹的不適，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正常活動(dòng)。目前以選擇全身麻醉為主。
硬膜外麻醉施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)注意什么？
1. 有發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的潛在危險(xiǎn)，其原因有：
①麻醉阻滯平面過高時(shí)，抑制輔助呼吸肌作用，干擾循環(huán)穩(wěn)定；
②術(shù)中輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量較大時(shí)，抑制氣道保護(hù)性反射，加重高二氧化碳血癥；
③人工氣腹使腹內(nèi)壓上升，膈肌上移。加重對(duì)呼吸的抑制。
2. 硬膜外阻滯不能消除氣腹對(duì)膈肌的過度牽張和C02對(duì)膈表面直接刺激所引起的寒戰(zhàn)及肩部放射性疼痛
胸腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)注意什么問題？
1. 手術(shù)前了解胸腔內(nèi)的情況，對(duì)伴有氣胸、胸腔積液的患者術(shù)前應(yīng)穿刺引流或行胸腔閉式引流以排氣排液，防止麻醉后發(fā)生縱隔的移位或嚴(yán)重的張力性氣胸。
2. 胸腔鏡手術(shù)一般行全憑靜脈麻醉或靜脈吸人麻醉復(fù)合，吸人麻醉藥的濃度一般不超過1MAC。
3. 單肺通氣時(shí)吸人高濃度的氧，吸人氧濃度一般不低于70％。
4. 手術(shù)開始前即行單肺通氣，并將手術(shù)側(cè)的肺內(nèi)氣體放出使肺萎陷，以防止胸腔鏡套管置人時(shí)損傷肺組織。
5. 手術(shù)結(jié)束后緩慢分次使萎陷肺膨脹，以防止復(fù)張性肺水腫和術(shù)后肺不張。
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