2016年9月8日-11日，中華醫學會第十八次全國血管大會暨2016長安國際心血管病論壇在美麗的古都長安隆重召開，在11日的“規范化溶栓治療與基層胸痛中心建設”環節，河北醫科大學第二醫院心臟介入中心傅向華教授對“急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南”相關內容進行了介紹，并指出了其中的8大亮點。
傅向華教授介紹，盡管我國十年間直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相對明顯下降—在我國眾多的基層醫院，也過度強調直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，總的再灌注治療比例沒有提升，甚至有所下降。基于我國國情及STEMI救治現狀，早期溶栓結合轉運PCI是符合我國基本國情、適合我國多數基層醫院首選的STEMI救治策略。
他指出，對于靜脈溶栓存在誤區：忽視溶栓的重要性，過度強調急診PCI。過度擔心出血風險。溶栓前后肝素應用比例低。特異性纖溶酶原激活劑應用比例低。
對于急診PCI存在誤區：我國多數基層醫院尚不具備開展急診PCI的條件；FMC-B時間不達標，存在病人、轉運、院內延遲；如果不能在90分鐘內經PCI開通血管，就應該就地、就近立即溶栓。隨后，傅向華教授介紹了“急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南”的八項亮點：
1對推薦級別采用直接表達方式
為便于基層單位醫務人員的正確理解和把握，本指南并未沿用國際通用的推薦方式，而是采用以下表達方式，即：
應該應用：臨床獲益很大，應用指征明確，必要性強，應予優先應用；
建議應用：臨床大多可獲益，效果較好，多數情況下可常規應用；
考慮應用：臨床傾向于有治療獲益，可根據臨床實際情況權衡應用；
不應應用：臨床應用可能無益或受損，為非適應證或具有反指征。
2強調STEMI早期診斷的重要性
梗死性心絞痛與心絞痛相比，程度更重，時間更長（＞20分），藥物（硝酸甘油不緩解）
注意：重視對應導聯的鏡像性改變（對應導聯ST段壓低，T波倒置）
及早確立STEMI診斷，并及早采取溶栓治療。
不應等到心電圖出現典型ST段抬高。
不應等到心電圖出現Q波形成
更不能等心肌壞死標記物升高后在行溶栓治療。
3強調STEMI早期診斷鑒別和處理的重要性
癥狀判斷：是否心絞痛、疼痛時間、有無病史；首份18導心電圖（FMC10分鐘內），有無STEMI可疑表現；急診血液聯項檢查（第一管血）：一步到位，包括（凝血參數基礎對照、血常規、血鉀/血氣分析、心肌酶、腎功能、血糖、BNP、D-二聚體）
胸痛三大主癥鑒別：AMI、PE、A夾層。
嚴重并發癥：暈厥、心衰、休克。
針對性基層繼教，注意正確引導、加強基本功。
建立微信群等立體信息網會診系統實時指導。
4 強調STEMI是一個系統性救治工程
基礎治療：鎮靜、止痛、防猝死（室速/室顫—β受體阻滯劑 補鉀）
主體治療：即刻肝素化抗凝治療，即刻抗血小板治療（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、必要時替羅非班）
關鍵再通治療：
溶栓治療：首選特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原）；
PCI治療：120分內完成（如不能在FMC后120分內完成，先溶栓在轉運造影或PCI）；
再灌注治療前、中、后冠脈微循環保護，防治并發癥、減少早期心源性猝死。
欲達到STEMI救治的良好效果，要重視早期規范化基礎治療。并且要重視整體治療，避免AMI短板效應。在救治過程中，任何一種治療缺憾都有可能成為整體治療中的短板。
5 強調STEMI早期肝素化的重要性
溶栓酶在血栓形成過程中起了核心作用，而肝素對凝血酶具有很強的抑制作用，能夠快速有效的阻斷凝血瀑布的級聯反應，防治冠脈血栓的進一步進展增大。冠狀易損斑塊的破裂是STEMI的啟動因素而凝血酶激活紅血栓不斷發展使血管閉塞血栓負荷更重、更長、更粘。紅血栓是纖維蛋白 紅細胞完全阻斷血流，白血栓是血小板組成部分阻斷血流。
從病生理、藥理、臨床層面認識STEMI治療。阻斷STEMI紅血栓生成延展—普通肝素即刻阻斷紅血栓不再擴大。使已形成的血栓溶解，恢復心肌灌注—靠纖溶酶原激活劑斷開纖維蛋白（普佑克、阿替普酶等）。我國STEMI救治過程中存在重大的誤區，肝素應用比例嚴重不足。
溶栓前抗凝——肝素化治療是溶栓前基礎治療。
溶栓治療應在有效的抗凝基礎上進行。確診STEMI后應立即靜脈注射普通肝素5000U（60-80U/kg）,繼以12U/(kg.h)靜脈滴注，溶栓及溶栓后應檢測APTT或ACT至對照值得1.5-2.0倍（ATPP約50-70秒），通常需維持48小時左右。需強調的是，鑒于STEMI早期病理生理機制和相關藥物的藥理學作用，早期救治中應首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
溶栓后處理：溶栓后也必須抗凝
劑量足：溶栓后12U/(kg.h)（最大1000U/h）靜滴。
療效足：APTT或ACT至對照值的1.5-2.0倍（APTT約50-70秒），維持48小時。
軟著陸：48小時后根據情況逐漸減量，換用低分子肝素。
無論特異性及非特性的抗凝康栓異性纖溶酶，持續性的抗凝抗栓是必須的必要的！
肝素應用誤區一：只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝
若肝素應用劑量和療效不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導致冠脈再閉塞率高。
溶栓前肝素化，血管開通率高。溶栓后肝素化，冠脈閉塞率低。PCI前早期肝素化，血栓負荷輕，無復流發生少。
早期肝素化是ATEMI治療的基礎。無論是溶栓，還是PCI，均應在有效的肝素化基礎上進行。
肝素應用誤區二：過分擔心肝素導致的出血并發癥和肝素誘導的血小板減少癥（HIT）。目前STEMI急診介入治療多選擇經橈動脈路徑，其出血并發癥發生率較經股動脈路徑時期已明顯減少。
監測APTT/ACT,使APTT/ACT控制在基礎值的1.5-2倍，可降低出血發生率。HIT發生率約1%，且常與所用肝素劑量相關，多在停藥后逐漸恢復正常。初次救治首次應用肝素很少引起出血并發癥和HIT，此時盡快阻斷冠脈血栓進展尤為重要。
肝素應用誤區三：以低分子肝素替代普通肝素
低分子肝素的分子量大約是普通肝素的1/3，平均分子量4000-5000Da，相當于15個糖單位。
低分子肝素同樣是通過激活抗凝血酶產生抗凝作用。至少18個糖蛋白組成的肝素鏈才能橋接抗凝血酶和凝血酶，從而抑制凝血酶活化。肝素抗Xa與抗Ha比值為1:1，低分子肝素抗Xa與抗Ha比值在2:1-4:1之間。
目前，只有依諾肝素在STEMI救治中有循證醫學證據，但前提是需要靜脈注射30mg，繼以每12小時皮下注射1mg/kg。一支依諾肝素的價錢是普通肝素的7倍。目前國產的低分子肝素在STEMI救治中均無循證醫學證據。因此，在早期救治中應首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
6 強調溶栓作為早期再灌注手段的重要性
早：任何地點、任何時間
快：無時間延遲
易：所有醫生
廉：價格低廉
好：早期＜3小時溶栓和PCI的再灌注效果相似。
溶栓適應證：
最適合溶栓的患者，指出血風險低，癥狀出現3小時，送達的醫院不能行PCI，或送達醫院后可能有較長時間的延遲才能進行PCI者。
溶栓藥物的分類與選擇
（1）按對纖溶酶激活的方式分類：
非特異性纖溶酶原激活劑：
尿激酶（UK）
鏈激酶（SK）
特異性纖溶酶原激活劑：
人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）-阿替普酶
瑞替普酶（r-PA)，蘭替普酶（n-PA），替奈普酶（TNK-tPA）
尿激酶原（普佑克pro-UK）：國家一類生物新藥（天士力）
可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風險降低。溶栓效果優于尿激酶和鏈激酶。
（2）根據上市的先后和藥物的特點分為三代：
第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）
尿激酶（UK）
鏈激酶（SK）
第二代溶栓藥物（特異性纖溶酶原激活劑）
組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）
阿替普酶-（rt-PA）
第三代溶栓藥物（阿替普酶突變體）
瑞替普酶（r-PA)，
替奈普酶（TNK-tPA），
尿激酶原（普佑克pro-UK）
纖溶酶原激活劑的溶栓機制：與血栓上的網狀纖維蛋白結合；將纖溶酶原活化成纖溶酶；
纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網打斷，血栓崩解；作用完成后纖溶酶與α-抗纖溶酶結合，失去活性。
溶栓治療誤區
選擇非特異性纖溶酶原激活劑—尿激酶，溶栓再通率低，出血并發癥高，失去救治黃金口機會。
本指南指出，STEMI溶栓治療系一次性、關鍵性、機會性的時間窗治療，故應首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用非特異性纖溶酶原激活劑。
強調溶栓結合PCI的重要性
第一：沒有時間就沒有效果：是前提
第二：沒有效果也達不到目的：是結果
兩者結合，可盡早行再灌注治療，既縮短總缺血時間，又保證后續開通效果，雙贏。
溶栓是再灌注治療的開始而不是結束。本指南推薦，STEMI患者溶栓治療后，3-24小時內應轉至上級PCI醫院行冠狀動脈造影檢查：溶栓后再通指示不明確者或溶栓失敗者，更應盡早轉至上級PCI醫院行冠狀動脈造影檢查和（或）PCI。
7 強調STEMI早期補鉀和應用β受體阻滯劑在預防STEMI早期猝死的重要性
STEMI患者隨血鉀水平降低，室顫發生危險性顯著增加，對于血鉀水平＜3.0mmol/L的患者，室顫的發生率達30%。血鉀濃度與室性心律失常呈負相關，血鉀越低，室性心律失常發生率越高。AMI時的低血鉀性易損心肌-易顫猝死。在STEMI時，鉀已成為決定生命存在與否的生死離子。在急癥、危癥、重癥心臟病狀態下，鉀的水平更重要，更關鍵，更迫切。在很多STEMI猝死的患者中皆系缺血性心肌損傷與低血鉀狀態因果互動共同導致的惡性室性心律失常所致。因此需重視血鉀水平，防止低血鉀，保持血鉀的正常高限水平。
本指南推薦，當發生惡性心律失常時，應立即予以非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），在未恢復有效的自主心臟博動之前，應堅持持續有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸。應靜脈使用β受體阻滯劑：美托洛爾，艾司洛爾。若無靜脈β受體阻滯劑，可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物。合并低血鉀血癥時，應積極予以靜脈補鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L。
8系統性規劃治療流程
縮短總缺血時間，恢復有效心肌再灌注
提早再灌注時間（FMC-N or FMC-B）；
有條件直接PCI（＜90-120分）；
無條件即刻溶栓溶栓后PCI（3-24小時）應繼續進行冠脈造影/PCI；
溶栓酶選擇甚為重要，要選第2代，第3代溶栓酶；
第一時間肝素化至關重要；
可盡早充分、持久地開通恢復心肌水平再灌注（不能開大管堵小管）減輕心肌損傷程度和縮小梗死面積。
AMI溶栓治療系統工程包括：
STEMI一般基礎治療：鎮靜止痛，B-阻滯劑，補鉀防顫。
即刻肝素化、抗凝治療、抗血小板等重要支撐治療。
溶栓/PCI前、中、后心電穩定，再灌注前、中、后微循環保護。
溶栓/PCI后繼續有效安全抗凝抗栓，微循環保護及并發癥防止等。
要點梳理
AMI治療成功與否首先決定于救治時間早晚，也決定于整體綜合治療的時效保證。急性心梗早期肝素化與溶栓是至關重要的。溶栓結合PCI是符合我國大部分地區的AMI救治方法。溶栓治療要選擇溶栓酶—普佑克，rtPA等。AMI治療中要注意避免短板效應，特別是早期致死性惡性心律失常防治，仍是AMI死亡主要原因B-阻滯劑與補鉀防猝死很重要?？梢哉f減少晚間心源性休克死亡率很困難，但是減少早期心源性猝死還是很容易。
來源：醫心網
